更別村 令和7年度エキノコックス症検診 受付フォーム
エキノコックス症検診の受付フォームです。
必要事項を入力してください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
《注意》
・19歳以上の方のキャンセルは、保健福祉課までお問い合わせください。
・小学3年生・中学2年生の方で、案内がお手元にある方は、申し込み不要です。来年度受診を希望する方は、ご入力ください。

申請内容
検診日程
【2】
検診名
【3】
受診希望日
【4】
受付時間

【5】
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【19歳以上 申し込み】受診者情報
【6】
(30文字まで)
(30文字まで)
【7】
【8】
性別
【9】
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
【11】
前回の検査から5年以上経過、または1度も受けたことのない方が対象です。
令和3年度~令和6年度に受診したことがある方は受けられません。

(1個まで選択可能)
検査内容
【小学生・中学生 来年度希望】受診者情報
【12】
《注意》
・来年度希望の方は、ご入力ください。

(30文字まで)
(30文字まで)
【13】
【14】
【本人】学年

【15】
(30文字まで)
(30文字まで)
【16】
日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】

【18】
来年度も無料で受診できます。検診日が近くなりましたら、ご案内します。
(令和8年12月下旬 予定)

(1個まで選択可能)
ご案内
お問い合わせ先
部署名 更別村保健福祉課保健推進係
電話番号 0155-53-3000
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス