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更別村 令和7年度エキノコックス症検診 受付フォーム
エキノコックス症検診の受付フォームです。
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請内容
※
《注意》
・19歳以上の方のキャンセルは、保健福祉課までお問い合わせください。
・小学3年生・中学2年生の方で、案内がお手元にある方は、申し込み不要です。来年度受診を希望する方は、ご入力ください。
申請内容
【19歳以上】申し込み
【小学3年生・中学2年生】来年度希望
検診日程
【2】
検診名
※
検診名
エキノコックス症検診
【3】
受診希望日
※
受診希望日
2025年12月26日(金)
【4】
受付時間
※
受付時間
10:00~13:00
【5】
メールアドレス
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【19歳以上 申し込み】受診者情報
【6】
氏名
姓
※
(30文字まで)
名
※
(30文字まで)
【7】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【8】
性別
※
性別
男性
女性
【9】
電話番号
※
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
行政区
※
香川区
上更別区
上更別南区
更南区
昭和区
更生区
南更別区
旭区
平和区
勢雄区
北更別区
更別東区
更別区
東栄区
協和区
曙町
錦町
若葉町
緑町
柏町
新栄町
花園町
本町
中央町
【11】
検査内容
※
前回の検査から5年以上経過、または1度も受けたことのない方が対象です。
令和3年度~令和6年度に受診したことがある方は受けられません。
(1個まで選択可能)
検査内容
エキノコックス症検診
【小学生・中学生 来年度希望】受診者情報
【12】
【本人】氏名
《注意》
・来年度希望の方は、ご入力ください。
姓
※
(30文字まで)
名
※
(30文字まで)
【13】
【本人】生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【14】
【本人】学年
※
【本人】学年
小学3年生
中学2年生
【15】
【保護者】氏名
姓
※
(30文字まで)
名
※
(30文字まで)
【16】
【保護者】電話番号
※
日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】
行政区
※
香川区
上更別区
上更別南区
更南区
昭和区
更生区
南更別区
旭区
平和区
勢雄区
北更別区
更別東区
更別区
東栄区
協和区
曙町
錦町
若葉町
緑町
柏町
新栄町
花園町
本町
中央町
【18】
ご案内
※
来年度も無料で受診できます。検診日が近くなりましたら、ご案内します。
(令和8年12月下旬 予定)
(1個まで選択可能)
ご案内
上記の内容を確認しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
更別村保健福祉課保健推進係
電話番号
0155-53-3000
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