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北海道がん対策サポート企業等登録制度申請書兼登録票

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】申請日※

年月日

【2】企業・団体等名※

企業や団体等の名称を記入してください。記入されている名称で登録証を発行します。

(200文字まで)

【3】企業・団体等名（ふりがな）※

企業・団体等名をひらがなで記入してください。
(200文字まで)

【4】代表者職名・氏名※

代表者の職名及びお名前を記入してください。
(200文字まで)

【5】企業・団体等の所在地※

郵便番号は半角数字で記入してください。（ハイフン区切り）

(200文字まで)

〒

【6】電話番号

電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】ホームページのURL

ご記載のURLは道のホームページで公表します。
(200文字まで)

【8】種別

企業や団体等の種別にチェックをつけてください。
(9個まで選択可能)

【9】その他法人※

企業や団体等の種別を記入してください。
(200文字まで)

【10】担当者名

ご担当者のお名前を記入してください。
(200文字まで)

【11】メールアドレス

ご記入いただいたメールアドレスに申請完了メールを送信します。また、がん対策係からの情報提供もこちらにお送りします。

【12】取組内容※

該当するものにチェックをつけてください。「１　がん検診の受診促進」に必ず取り組むとともに、２～６に掲げる各項目の一つ以上に取り組むことが登録要件になります。

(6個まで選択可能)

１がん検診の受診促進（※必須）
２がん患者等に対する就労支援
３たばこ対策の推進
４がん対策の推進に関する情報提供
５北海道がん対策基金への協力
６上記のほか本道へのがん対策への支援

【13】具体的内容※

「１　がん検診の受診促進」の実施時期及び具体的な取組を記載ください。
(9999文字まで)

【14】具体的内容※

「２　がん患者等に対する就労支援」の実施時期及び具体的な取組を記載ください。
(9999文字まで)

【15】具体的内容※

「３　たばこ対策の推進」の実施時期及び具体的な取組を記載ください。
(9999文字まで)

【16】具体的内容※

「４　がん対策の推進に関する情報提供」の実施時期及び具体的な取組を記載ください。
(9999文字まで)

【17】具体的内容※

「５　北海道がん対策募金に対する協力」の実施時期及び具体的な取組を記載ください。
(9999文字まで)

【18】具体的内容※

「６　上記のほかの本道のがん対策の推進に対する支援」の実施時期及び具体的な取組を記載ください。
(9999文字まで)

【19】必ずご確認ください。※

内容をご確認の上、２つにチェックをつけてください。
(2個まで選択可能)

北海道がん対策サポート企業等登録制度実施要綱第４条の規定により、申請します。
道のホームページで企業等の名称・所在地（市区町村）・種別・ホームページＵＲＬ・サポート内容を公開することを了承しました。

以下のアンケートにご協力ください。

【20】ご登録のきっかけ

ご登録のきっかけにあうものにチェックをつけてください。
(3個まで選択可能)

企業・団体等からのご紹介
ホームページ
その他

【21】ご紹介企業・団体等

(1個まで選択可能)

第一生命株式会社（札幌）
第一生命株式会社（帯広）
札幌市
その他企業・団体等

【22】ご紹介企業・団体等名

ご紹介いただいた企業等の名称を記入してください。
(200文字まで)

【23】その他

ご登録のきっかけを記入してください。
(9999文字まで)

部署名	北海道保健福祉部健康安全局地域保健課がん対策係
電話番号	011-204-5117
メールアドレス	hofuku.kenkou@pref.hokkaido.lg.jp