例）美唄　太郎

(20文字まで)

例）ビバイ　タロウ
(20文字まで)

例）平成10年1月1日生まれの方は
　　19980101と入力
　　

(8文字)

(50文字まで)

現住所が美唄市外の方は、美唄市にお住まい時（美唄市住民登録時）の住所を必ず入力してください。
(50文字まで)

日中に連絡のとれる電話番号を入力してください。
例）090〇〇〇〇××××（ハイフン不要）

(11文字まで)

申請入力が適正に完了したときは、このメールアドレスに受付完了メールが送信されます。

(5個まで選択可能)

同じ年度の証明書が複数枚必要な場合のみ記入してください。
記入例）平成31年度証明書を2枚


(50文字まで)

申請者の運転免許証または健康保険証の写し（画像）を添付してください。
※ファイルのアップロードに時間がかかる場合がありますが、アップロードボタンを2回以上押すとエラーが発生しますのでご注意ください。

運転免許証等の裏面に記載のある方はこちらに写し（画像）を添付してください。記載のない人はアップロードは不要です。

次の事項を全てご確認のうえ、同意ボタンをチェックしてください。
１. 証明書発行手数料分の定額小為替（現金は不可）および返信用封筒を郵送してください。（発行手数料の金額など詳しくは美唄市ホームページをご覧ください。）
２. 返信用封筒には申請者の郵便番号・住所・氏名を記入し、切手を貼ってください。
３. 証明書の発送は定額小為替および返信用封筒の到着後となります。
４. 申請者の所得に関する資料が美唄市役所税務課にないときは、証明書を発行できない場合があります。(別途手続きが必要になります。)