環境依存文字について
令和6年度 若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」申込フォーム
若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」お申し込みの方は、必要事項をご記入の上、送信してください。
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【1】
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】
性別
【5】
【6】
(400文字まで)
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
【9】
(代表者を含まず)

同伴者の人数
【10】
例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【11】
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【12】
【13】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【14】
性別
【15】
【16】
例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【17】
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【18】
【19】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【20】
性別
【21】
例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【22】
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【23】
【24】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【25】
性別
【26】
例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【27】
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【28】
【29】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【30】
性別
【31】
例:栗山 四朗
(全角50文字まで)
【32】
例:クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【33】
【34】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【35】
性別
【36】
体験可能期間(3泊4日以上)
・緑酔庵:2024.7.12~8.30
・にしおかの森:2024.7.12~8.8/8.20~8.30
空き状況につきましては、特設サイト内カレンダーをご確認ください。

希望体験施設(第1希望)
【37】
体験可能期間(3泊4日以上)
・緑酔庵:2024.7.12~8.30
・にしおかの森:2024.7.12~8.8/8.20~8.30
空き状況につきましては、特設サイト内カレンダーをご確認ください。

希望体験施設(第2希望)
【38】
土日祝日は入室できませんのでご了承ください。
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【39】
土日祝日は退室できませんのでご了承ください。
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【40】
北海道への移動手段(道外の方)
【41】
道外の方は港や空港から栗山町へ来られる際の移動手段を選択してください。
栗山町への移動手段
【42】
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出しています。※利用料については「寝具レンタル料金表」をご参照ください。

寝具レンタル希望組数
【43】
栗山町への来町回数
【44】
(15個まで選択可能)
「くりやま暮らし体験モニター」についてどこでお知りになりましたか。
【45】
(500文字まで)
【46】
(500文字まで)
【47】
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
【48】
移住するとしたらどのような形態でお考えですか?
【49】
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
【50】
(9999文字まで)
【51】
移住するとしたらどのような形態でお考えですか。
【52】
お名前の非表示、写真にはお顔を出さないなど、出来る範囲でのご協力で構いません。

アンケート、Webサイトへの体験者日記、写真の掲載等へのご協力について
【53】
暮らし体験モニターの参加必須条件となります。参加費は無料です。
体験プログラム参加について
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進課)
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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