学童保育所退所届（通常保育）

学童保育所（通常保育）の退所届です。

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【1】退所年度※

例：令和６年度
(200文字まで)

退所届出者に関する情報
※保護者に関する情報

【2】保護者氏名※

(全角20文字まで)

【3】保護者住所※

(200文字まで)

〒

退所に関する情報

【4】保育の区分※

【5】退所日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【6】退所を希望する理由※

一時保育に切り替えるためお留守番ができるようになったため保育の必要がなくなったため利用回数が減ったためその他

【7】退所を希望する理由_その他※

退所を希望する理由を「その他」と選択した方は、具体的に記入してください。
(200文字まで)

退所児童に関する情報

【8】児童氏名※

退所する児童の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)

【9】生年月日※

退所児童の生年月日を記入してください。

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【10】学年※

退所児童の学年を選択してください。

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確 認

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