筆名、ペンネーム、雅号等の本名以外の活動名がある場合に入力願います。
(200文字まで)

半角数字でご入力ください。（ハイフンなし）
（例）0000000

(数字7文字まで)

(200文字まで)

(200文字まで)

団体の方は担当者名を、個人の方は本名を入力願います。
(200文字まで)

半角数字で入力してください。（ハイフンなし）
（例）0000000000

(数字10文字まで)

半角数字で入力してください。（ハイフンなし）
（例）0000000000

(数字10文字まで)

(9999文字まで)

(200文字まで)

SNSの種類及びアカウント名もしくはIDを入力してください。
（例）Instagram:〇〇〇〇＠××××
(200文字まで)

自由に入力してください。入力いただいた内容は、連携事業において活用させていただきます。
(9999文字まで)

該当するものをすべて選択してください。
(2個まで選択可能)

（例）〇〇祭りにおいて、市の依頼を受け、ステージパフォーマンスを披露しました。
(9999文字まで)

（例）市内で開催されるイベントにおいて、和太鼓パフォーマンスを披露することができます。
パフォーマンスだけでなく、ジャズやクラシックなどにあわせてBGMとして演奏することも可能です。
(9999文字まで)

他自治体との連携事業や社会貢献活動の実績、所属する組織・団体があれば入力してください。
（例）札幌市主催の〇〇祭りでパフォーマンスを披露した実績があります。▲▲和太鼓連盟に加盟しています。
(9999文字まで)

１．市税の納付状況について市が確認する場合があること。
２．申請内容の一部に変更があった場合には、速やかに市に北広島市共創パートナー登録記載事項変更届（別記第2号様式）を提出すること。
３．要綱に定める要件に該当しなくなったとき、申請内容に虚偽若しくは不正があったとき、市に対し損害を与えたとき又はその他市長が特に必要と認めるときは、登録が取り消されることがあること。
４．本制度の目的を理解し、地域の活性化に積極的に取り組むとともに、連携事業を実施する際は市の指示に従い、自らの責任において誠実に対応すること。
５．本制度の目的以外のために共創パートナーであることを利用したり、連携事業以外の活動において共創パートナーである旨の表示をしないこと。