このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
とまモニ(苫小牧市市政モニター制度)申込みフォーム
とまモニ(苫小牧市市政モニター制度)の申込フォームです。
必要事項を記載し、送信してください。
入力情報に誤りがありますと、正しく登録できません。お間違えのないよう、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
フリガナ
※
(200文字まで)
【3】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【4】
誕生年月
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【5】
性別
男性
女性
その他
【6】
電話番号
(200文字まで)
【7】
メールアドレス
※
アンケートや苫小牧市からのご連絡の際に使用しますので、普段使用しているメールアドレスを入力してください
@city.tomakomai.hokkaido.jp
からのメールアドレスを受け取れるよう設定してください
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
総合政策部 協働・男女平等参画室
電話番号
0144-32-6152
メールアドレス
kyodosankaku@city.tomakomai.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス