HARPフォーム受付

【1】申請の同意※

稚内市省エネ製品買替補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記の通り申請します。

補助金の支給要件の該当性等を審査等するため、必要な範囲で住民基本台帳、税情報の公募等の確認を行うことについて同意します

≪申請・請求者≫　購入者、使用者、申請・請求者は全て同一であることが必要です

【2】郵便番号※

ハイフンは不要です。
(数字7文字まで)

【3】住所※

(100文字まで)

【4】氏名※

(50文字まで)

【5】フリガナ※

(50文字まで)

【6】生年月日※

年月日

【7】電話番号（自宅又は携帯電話）※

※日中に連絡の取れる番号を入力してください。
(30文字まで)

【8】メールアドレス※

≪申請内容≫

【9】購入日※

領収書等の発行日を入力してください。　※複数台を別日に購入した場合は初めに購入した日を入力してください。
(令和7年4月1日以降)

年月日

【10】購入台数※

照明器具の購入台数を選択してください

【11】対象経費※

対象製品の税別の金額を入力してください。ただし、設置費、送料等は対象外となります。

(数字7文字まで)

円

【12】申請額※

対象経費の2分の1から千円未満を切捨り捨てた額を選択してください。上限額は10,000円です。

≪補助金振込口座≫ ※申請・請求者名義の口座情報を入力してください。

【13】振込口座情報※

金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名

支店名

口座種別
普通
当座

口座番号

口座名義（カタカナ入力）

≪添付書類≫ （添付ファイルは合計で最大20MBまでです）

※添付書類は一時保存ができませんのでご注意ください。

【14】領収書又はレシートの写し※

領収書又はレシートには、購入者、購入日、店舗名、店舗住所、製品名、型番、購入金額、金額内訳の記載が必要です。領収書・レシートに型番や金額内訳が記載されていない場合は、明細書など必要事項が分かるものを一緒にアップロードしてください。また、レシートで購入者が記載されていない場合は余白にボールペンで記載してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【15】メーカー保証書の写し（１台目）※

メーカー保証書は必要事項を記載した上でアップロードしてください。メーカー保証書添付用のレシートや証明書が発行されている場合は、メーカー保証書と一緒にアップロードしてください。（購入店舗の長期保証書は不要です）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【16】メーカー保証書の写し（２台目）※

メーカー保証書は必要事項を記載した上でアップロードしてください。メーカー保証書添付用のレシートや証明書が発行されている場合は、メーカー保証書と一緒にアップロードしてください。（購入店舗の長期保証書は不要です）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【17】メーカー保証書の写し（３台目）※

メーカー保証書は必要事項を記載した上でアップロードしてください。メーカー保証書添付用のレシートや証明書が発行されている場合は、メーカー保証書と一緒にアップロードしてください。（購入店舗の長期保証書は不要です）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【18】メーカー保証書の写し（４台目）※

メーカー保証書は必要事項を記載した上でアップロードしてください。メーカー保証書添付用のレシートや証明書が発行されている場合は、メーカー保証書と一緒にアップロードしてください。（購入店舗の長期保証書は不要です）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】メーカー保証書の写し（５台目）※

メーカー保証書は必要事項を記載した上でアップロードしてください。メーカー保証書添付用のレシートやd証明書が発行されている場合は、メーカー保証書と一緒にアップロードしてください。（購入店舗の長期保証書は不要です）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【20】取り替える前の照明器具の写真（１台目）※

新しい製品に交換する前の写真を添付してください。カバーが付いている場合は、カバーを外して撮影してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【21】取り替えた後の照明器具の写真（１台目）※