町民ドック(8月)Web予約フォーム
こちらは令和8年8月28日~30日に実施する町民ドックのWeb予約フォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
Web予約フォームの受付は令和8年7月31日までです。
複数名のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
Web予約に空きがない場合であってもお電話(0137-64-2111)で予約を受け付けられる場合があります。ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。※14時40分以降のご予約を希望される場合は、電話でのご予約をお願いいたします。

【1】
(全角50文字まで)
【2】
(全角50文字まで)
【3】
(全角カナ50文字まで)
【4】
(全角カナ50文字まで)
【5】
(数字10文字まで)
【6】
【7】
性別
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
【10】
健康保険・保険者番号
【11】
【12】
午前・午後【8月28日(金)/シルバープラザ】
  • (残り12)
  • (残り10)
【13】
【14】
【15】
午前・午後【8月29日(土)/シルバープラザ】
  • (残り27)
  • (残り21)
【16】
【17】
【18】
午前・午後【8月30日(日)/シルバープラザ】
  • (残り8)
【19】
【20】
肺がん検診(¥500)【40歳以上の方に限る】を受診しますか?
【21】
大腸がん検診(¥700)【35歳以上の方に限る】を受診しますか?
【22】
血液検査です
前立腺がん検診(¥0)【50歳以上の男性に限る】を受診しますか?
料金と対象者


「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます。
お問い合わせ先
部署名 八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号 0137-64-2111
メールアドレス hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス