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新型コロナワクチン接種券再発行申請
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申請者の情報
【1】※
(50文字まで)
【2】※
施設・医療機関職員の方は、施設等の住所と名称を記入
(9999文字まで)
〒
【3】※
ハイフン不要／施設・医療機関職員の方は、施設等の番号を記入
(200文字まで)
【4】※
（注）同居していない方はその他を選択し、接種する人に対する自分の立場を入力してください。（親に対する子、妹に対する姉、入居者に対する施設職員等）
接種する人との続柄
接種する人の情報
【5】※
被接種者氏名
【6】※
住民票に記載の被接種者住所
【7】※
【8】※
送付先住所
【9】※
申請理由
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉課健康推進グループ
電話番号 0125722000
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