簡易申請受付

物品の購入等に係る競争入札等参加申込書（R1・2・3）

調達課が行う物品購入等の定時見積等に関する令和元年（２０１９年）・２年（２０２０年）・３年（２０２１年）度の参加申請画面です。

【参加申込の要件】
・必須
　⇒北海道の物品購入等の競争入札参加資格を有する者であること。

・原則
　⇒ＩＣカード及びＩＣカードリーダーを有すること。

【参加申込の対象者】
・定時見積の場合
　⇒北海道内に本店を有する者　かつ中小企業者及び小規模事業者または新規開業者

・一般競争入札（政府調達協定（ＷＴＯ）の適用を受ける者を除く。）の場合
　⇒原則、北海道内に本店を有する者
　　
※詳細は調達課のＨＰをご確認ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請日※

年月日

【2】商号又は名称（全角入力）※

申込事業者の名称を入力してください。
例：株式会社北海○○　※環境依存文字（株）等は使用しないでください。

(200文字まで)

【3】住所（所在地）（全角入力）※

申込事業者の住所を全角入力してください。
例：札幌市中央区北６条１丁目

(9999文字まで)

〒

【4】代表者氏名※

申込事業者の代表者名を入力してください。
例：代表取締役　北海　太郎　※役職名、姓名間は１文字空けてください。

(200文字まで)

【5】電話番号（半角入力）※

申込事業者の電話番号を半角で入力してください。
(200文字まで)

【6】ＦＡＸ番号（半角入力）※

申込事業者のＦＡＸ番号を半角入力してください。
(200文字まで)

【7】ＩＣカード名義人（全角入力）※

認証事業者から取得した（取得予定を含む）ＩＣカード名義人の氏名を入力してください。
取得したＩＣカード名義人が代表者以外の場合は、委任状の提出が必要です。
※姓名間は１文字空けてください。

(200文字まで)

【8】連絡先担当者（全角入力）※

記入内容についての問い合わせにご回答できる方の氏名を入力してください。
姓名間は１文字空けて入力し、括弧書きでフリガナも入力してください。
例：北海　次郎（ホッカイ　ジロウ）

(200文字まで)

【9】委任状の添付

ＩＣカード名義人が代表者名以外の場合は、次の項目にチェックを入れ、
設問１１にて委任状のＰＤＦファイルを添付してください。

(1個まで選択可能)

委任状

【10】委任状の添付※

【11】印刷物の製造に係る添付書類

印刷物の製造を希望する方は、次の必要添付書類にチェックし、
設問１２でＰＤＦファイルを添付してください。
※必要添付書類は申込内容によって異なります。
　詳しくは調達課のＨＰをご確認ください。

(5個まで選択可能)

財務諸表（直近１年分）
工場内見取図
機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）
印刷機械設備等保有状況一覧表（個別）
オンデマンド保有状況一覧表

【12】財務諸表（直近１年分）の添付※

【13】工場内見取図の添付※

【14】機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）の添付※

【15】印刷機械設備等保有状況一覧表（個別）の添付※

【16】オンデマンド保有状況一覧表の添付※

【17】その他

上記以外の特記事項等があれば記入してください。
(9999文字まで)

部署名	出納局会計管理室調達課
電話番号	011-231-4111（内線32-964）
メールアドレス	choutatsuka.ishikari@pref.hokkaido.lg.jp