環境依存文字について
配食サービス申請 高齢者福祉担当
食事を作ることが困難な高齢者、障がいをお持ちの方に、夕食のお弁当を届け、安否を確認します。
対象となる方は次のいずれにも該当する方です。
1 65歳以上の高齢者、心身に障がいを持つ方だけの世帯の方(一人暮らしを含む)
※ 同居の方がいても、3か月以上の長期入院や施設入所などの理由により、実態が上記の状態にある場合を含みます。
2 健康状態や心身の状況により、食事を作るのが困難な在宅の方で、家族などの支援を受けることができない方(仕事などによる不在は対象とはなりません。)
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
※ケアマネジャーによる代行申請の場合は事業所名も入力してください

(200文字まで)
【2】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】
今回の申請の区分を入力してください。
申請区分
【4】
配食サービス利用申請書(別記第1号様式)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
配食サービスアセスメント票(別記第2号様式)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
治療食を希望する方は医師が記入した配食サービス治療食調査票(別記第3号様式)を添付してください。
※PDF等の電子データ化したもののみ受付可能となります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
配食サービスの内容変更を希望される方は配食サービス内容変更届(別記第4号様式)を添付してください。
※事業者の変更は21日までに申請していただき、変更開始は翌月の1日からになります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
前回のアセスメントから1年以上経過している場合は、改めてアセスメントが必要です。
配食サービスアセスメント票(別記第2号様式)を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
一般食から治療食への変更を希望する方は医師が記入した配食サービス治療食調査票(別記第3号様式)を添付してください。
※PDF等の電子データ化したもののみ受付可能となります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
配食サービスを休止又は辞退される方は配食サービス休止・辞退届(別記第5号様式)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部高齢者支援課
電話番号 011-372-3311(内線2172)
メールアドレス kourei@city.kitahiroshima.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス