配食サービス申請　高齢者福祉担当
※現在、社会福祉協議会（配食事業者もりた）での新規受入が難しい場合がありますので、第二希望の調整をお願いしております。

食事を作ることが困難な高齢者、障がいをお持ちの方に、夕食のお弁当を届け、安否を確認します。
対象となる方は次のいずれにも該当する方です。
１　６５歳以上の高齢者、心身に障がいを持つ方だけの世帯の方（一人暮らしを含む）
※　同居の方がいても、３か月以上の長期入院や施設入所などの理由により、実態が上記の状態にある場合を含みます。
２　健康状態や心身の状況により、食事を作るのが困難な在宅の方で、家族などの支援を受けることができない方（仕事などによる不在は対象とはなりません。）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
※ケアマネジャーによる代行申請の場合は事業所名も入力してください

(200文字まで)
【2】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】※
今回の申請の区分を入力してください。
申請区分
【4】※
希望する事業者を選択してください。

希望事業者
【5】※
社会福祉協議会（配食事業者もりた）の新規受入が難しい場合、別事業者の利用をお願いする場合がありますので、第二希望を選択してください。
【４】で社会福祉協議会（配食事業者もりた）を選択した方へ（第二希望）
【6】※
配食サービス利用申請書（別記第１号様式）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】※
配食サービスアセスメント票（別記第２号様式）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
治療食を希望する方は医師が記入した配食サービス治療食調査票（別記第３号様式）を添付してください。
※PDF等の電子データ化したもののみ受付可能となります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】※
配食サービスの内容変更を希望される方は配食サービス内容変更届（別記第４号様式）を添付してください。
※事業者の変更は２１日までに申請していただき、変更開始は翌月の１日からになります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
前回のアセスメントから1年以上経過している場合は、改めてアセスメントが必要です。
配食サービスアセスメント票（別記第２号様式）を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
一般食から治療食への変更を希望する方は医師が記入した配食サービス治療食調査票（別記第3号様式）を添付してください。
※PDF等の電子データ化したもののみ受付可能となります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】※
配食サービスを休止又は辞退される方は配食サービス休止・辞退届（別記第５号様式）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部高齢者支援課
電話番号 011-372-3311（内線2172）
メールアドレス kourei@city.kitahiroshima.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス