北海道がん対策サポート企業等登録辞退届

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【1】提出日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【2】登録番号

登録証に記載されている番号をお書きください。わからない場合は、空欄でお送りください。
(200文字まで)

【3】企業・団体等名※

ご登録いただいている企業・団体等の名称を記入してください。
(200文字まで)

【4】代表者名※

代表者のお名前を記入してください。
(200文字まで)

【5】辞退理由※

辞退理由を記入してください。
(9999文字まで)

【6】ご確認ください。※

(1個まで選択可能)

ご確認ください。

• 北海道がん対策サポート企業等登録制度実施要綱第３上の登録要件を次の理由により満たすことができなくなったので、上記要綱第7条の規定により、登録を辞退します。

確 認

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