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R3年度 上士幌町 新型コロナワクチン接種(65歳以上) 申込フォーム
令和3年度上士幌町新型コロナワクチン接種の65歳以上の方専用の申込フォームです。
必要事項をご入力ください。
※接種日時・場所の指定はできませんのでご了承ください
※64歳以下の方は上士幌町ホームページTOP画面「ワクチンWEB予約12~64歳の方」よりお申し込みください
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(全角200文字まで)
【2】
(1900/01/01~1957/04/01の期間内) 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【3】
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
受付完了メールを送信しますので、メールアドレスを入力して下さい。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉課(ふれあいプラザ)
電話番号 01564-2-4128
メールアドレス fureaiplaza@town.kamishihoro.hokkaido.jp
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