講師派遣の依頼 申込フォーム
講師依頼したい内容を記載してください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
例)▲▲施設長、●●会社 管理者
(200文字まで)
【2】
当てはまるものを選択してください。その他を選択した場合は、内容を記載してください。

依頼内容
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
例)昨年度、施設内で利用者の集団感染で苦慮したため、感染予防について学びたい
(100文字まで)
【6】
希望がある場合は職種名を記載してください。
派遣職員の希望職種
【7】
【8】
【9】
【10】
例)●●施設(根室市●●町■丁目▲▲番地)
(200文字まで)
【11】
例)一般住民、職員(事務職、介護職)
(200文字まで)
【12】
想定される参加人数を記載してください。
(数字200文字まで)
担当者連絡先
【13】
(200文字まで)
【14】
(200文字まで)
(200文字まで)
【15】
開催場所と同じ場合は、「同上」と記載してください。
(9999文字まで)
【16】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【17】
お問い合わせ先
部署名 北海道根室保健所企画総務課
電話番号 0153-23-5161
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス