とまこまい子ども・若者なんでも相談案内　　　　　　　　　　　　　　　　　『KOWAKA』　相談簡易申請
　こちらは、とまこまい子ども・若者なんでも相談案内『KOWAKA』への簡易相談申請受付です。
　市内在住の39歳までの子ども・若者に関するあらゆる相談をお聞きし、解決に向けて適切な機関へつなぐ役割を担っております。
　相談につきましては本人はもちろんのこと、ご家族やご親戚・ご友人等からの相談も受け付けております。
　行政や民間問わず、子ども・若者の支援に精通するあらゆる機関と連携し、問題の解決に向けて最善を尽くしてまいりますので、気兼ねなくご相談ください。
★★★★個人情報の提供について★★★★
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
申請の前に必ずページ上段にある、青字で書かれている★★★★個人情報の提供について★★★★をクリックし、内容をご確認いただき、同意された方のみ簡易相談申請をお願いします。

※同意が得られない場合は簡易相談申請を受理できませんので、同意をご検討のうえ再度申請いただくか、とまこまい子ども・若者何でも相談案内『KOWAKA』の事務局がある苫小牧市役所青少年課（本庁舎1階）に直接ご来庁いただきご相談いただくか、お電話（0144-32-6759）での相談をお願いいたします。

(1個まで選択可能)
★★★★個人情報の提供について★★★★をご確認ください。
【2】
相談者の住所を入力ください。
※入力につきましては町名のみでも構いません。

《例》
　　　（1）苫小牧市〇〇町〇丁目〇〇番〇〇号
　　　　　　◆◆◆アパート〇〇〇号室
または（2）苫小牧市


【3】※
フルネームで氏名及びフリガナを入力ください。（匿名としたい場合に限りニックネーム可とします）

《例》
　　　（1）苫小牧　太郎［トマコマイ　タロウ］
または（2）トマコマ

(200文字まで)
【4】
和暦で生年月日または生年を入力してください。

《例》
　　　（1）平成〇〇年〇〇月〇〇日
または（2）平成〇〇年

(200文字まで)
【5】
下記より相談者様の性別について選択してください。
性別
【6】
連絡先について入力してください。（電話・メールアドレス等）

(1文字以上999文字まで)
【7】
困難を有する方の家族構成について入力してください。相談者が第三者の場合はわかる範囲で入力してください。なお、家族構成を知らない場合は不明と記入ください。
《例》
　【困難を有する方が本人の場合】
　　　・4人家族（父・母・自分・妹）

(1文字以上999文字まで)
【8】
この度簡易相談申請をされている方と、困難を有する方との関係性についてお聞きいたします。該当する項目を選択してください。
困難を有する方との関係
【9】
相談したいことについて入力してください。
(1文字以上9999文字まで)
【10】
その他なにか要望などがあれば入力してください。
（要望、連絡が可能な時間帯または連絡方法の指定　等）

(1文字以上9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 苫小牧市健康こども部青少年課
電話番号 0144-32-6759
メールアドレス seishonen@city.tomakomai.hokkaido.co.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス