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コロナワクチン接種券(再)発行申請【令和5年秋開始接種用】
コロナワクチン令和5年秋開始接種について、64歳以下の⽅等が対象の接種券発行申請または初回(1~2回)接種済の⽅で、接種券が交付済みだったが、紛失などにより⼿元に接種券がない⽅の接種券再発⾏申請を受け付けします。最終接種⽇、接種券番号、ご⽒名など⼊⼒ください。ご不明な点がありましたら、遠軽町コロナワクチンコールセンターまでお問い合わせください。
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【1】
氏名を漢字で入力してください。
例)遠軽 太郎

(50文字まで)
【2】
カナで氏名を入力してください。
例)エンガル タロウ

(全角カナ50文字まで)
【3】
生年月日を入力してください。
【4】
日中にご連絡できる電話番号を入力してください。
ハイフォン(-)は入れません。
例)42-1234なら421234、090-1234-5678なら09012345678

(整数30桁まで)
【5】
(100文字まで)
【6】
住所を郵便番号から入力してください。
【入力された住所に接種券を送ります。】※住民票に記載の住所と同じ場合は不要

(100文字まで)
【7】
最後に接種したのが何回目か選んでください。(1個まで選択可能)

(1個まで選択可能)
最終接種回数
【8】
最後に接種した接種日を入力してください。
注)最終接種日から3か月空いてなければ接種できません。

【9】
(数字10文字)
【10】
入力された場合は、受付完了メールを送信します。

【11】
特記事項などがあればこの欄をご利用ください。
(100文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 遠軽町コロナワクチンコールセンター
電話番号 0570-022030
メールアドレス e-covid@engaru.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス