介護保険 主治医意見書
介護保険主治医意見書を電子データで送付できます。
請求書も押印送付可能です。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
請求書を併せてご提出される場合はこちらに添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
その他添付資料がある場合は、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 高齢者支援課認定担当
電話番号 011-372-3311(内線2175)
メールアドレス kourei@city.kitahiroshima.lg.jp
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