簡易申請受付

日頃から、各地域において、新型コロナウイルス感染症をはじめとした患者の診療にご尽力いただいていることに、改めて、厚くお礼申し上げます。
道では、国通知に基づき、罹患後症状に悩む方の診療をしている医療機関の一覧をホームページに掲載しています。
つきましては、掲載を可能とする場合、掲載内容を変更する場合及び掲載を削除する場合は、御多忙中恐縮ですが、本報告の提出をお願いいたします。
なお、既に公表済みの医療機関で、掲載内容に変更が無い場合は、改めての報告は不要です。

基本情報

【1】申請内容※

申請したい内容を選択してください。

新規登録
変更
削除

■貴医療機関名、ご担当者様などの情報について、教えてください。

【2】担当者氏名※

(1文字以上100文字まで)

【3】担当者連絡先※

電話番号を記載願います。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】連絡用メールアドレス

回答いただいた内容の確認をするため、活用させていただく場合があります。

【5】医療機関名※

医療機関名を記載願います。
記載例）医療法人社団　北海道庁病院

(1文字以上100文字まで)

【6】医療機関の所在市町村※

所在する振興局または保健所設置市を選び、市町村を選択願います。

【7】医療機関住所※

所在市町村以下の住所を記載願います。
記載例）・中央区〇条〇丁目1-2
　　　　・〇〇町本町〇丁目3-4

(200文字まで)

【8】連絡先※

医療機関の電話番号（予約受付または総合窓口）を記載願います。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

新規登録する場合

以下、問９から問44までは、公表対象項目となります。

【9】診療の対象について　※

かかりつけ患者以外の診療は可能ですか？

かかりつけ患者以外の診療も可
かかりつけ患者の診療に限る

【10】診療の対象について（小児患者）※

小児患者の診療は可能ですか？
条件付きで診療が可能な場合は、「その他」を選択の上、条件を記載願います。

できる
できない
その他　　　　記載例）・６歳以上なら診療可　・かかりつけ患者の診療に限る　など

【11】対応可能な症状について※

該当する項目にチェックをしてください。（複数回答可）
(8個まで選択可能)

発熱
味覚・嗅覚症状
呼吸器症状（咳、息切れ、胸痛、動悸）
精神・神経症状（手足のしびれ、記憶障害、集中力低下、頭痛、抑うつ、感覚過敏、睡眠障害）
全身症状（疲労感・倦怠感、関節痛、筋肉痛、筋力低下、頭痛）
消化器症状（下痢、腹痛）
皮膚症状（脱毛、皮疹）
その他

【12】その他の対応可能な症状

その他の診療できる症状について、記載願います。
(200文字まで)

【13】受診時の予約について※

受診する際は、事前予約が必要ですか？

予約必要
予約不要

【14】公式WEBサイトについて

公式WEBサイトがある場合、リンクするURLを記載願います。
(200文字まで)

【15】受診可能な曜日について※

新型コロナの罹患後症状を診療できる曜日を教えてください。
選択いただいた曜日については、以下の項目で診療時間のご入力をお願いします。

(7個まで選択可能)

月曜日

【16】【月曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【17】【月曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【18】【月曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【19】【月曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

火曜日

【20】【火曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【21】【火曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【22】【火曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【23】【火曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

水曜日

【24】【水曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【25】【水曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【26】【水曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【27】【水曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

木曜日

【28】【木曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【29】【木曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【30】【木曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【31】【木曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

金曜日

【32】【金曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【33】【金曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【34】【金曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【35】【金曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

土曜日

【36】【土曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【37】【土曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【38】【土曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【39】【土曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

日曜日

【40】【日曜日】午前開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の開始時刻を教えてください。
入力例）08：45
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【41】【日曜日】午前終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午前の終了時刻を教えてください。
入力例）12：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【42】【日曜日】午後開始時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の開始時刻を教えてください。
入力例）13：00
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【43】【日曜日】午後終了時刻について（罹患後症状の診療）※

午後の終了時刻を教えてください。
入力例）17：30
休診などの場合は、”診療しない”と記載願います。
※半角数字で入力してください。

(1文字以上5文字まで)

【44】診療時間に係る備考について

【16】～【43】の質問項目（診療時間）で記載できなかった特記事項等がありましたら、記入例を参考に、記載願います。
記入例）・第３土曜、第４土曜のみ診療
　　　　・第２火曜は午後休診
　　　　・複数の時間帯で診療（13：30～15：00、18：00～19：00）　など

(200文字まで)

【45】いわゆる、コロナ後遺症外来について※

新型コロナの罹患後症状を主として診療する外来（いわゆる、コロナ後遺症外来）を設置していますか？（公表しません）

はい
いいえ

【46】公表の可否※

新型コロナの罹患後症状の診療をする医療機関として、北海道のホームページで公表することは可能ですか？
参考：掲載先（道ホームページ）

　国では、新型コロナの罹患後症状で悩む方が医療に繋がるため、相談・診療に対応いただける医療機関を自治体ホームページで公表することとしています。
　公表の内容は「医療機関名」「住所」「連絡先（電話番号）」「診療の対象」「対応可能な症状」「予約の要否」「公式WEBサイト」「曜日毎の診療時間」です。

公表可能
公表不可だが、保健所からの紹介については可能

【47】ご意見について

前述の報告内容のほか、発熱患者への対応や、感染拡大防止に係る取組等について、ご意見等がありましたら記載願います。
(9999文字まで)

変更する場合

【48】変更内容について※

現在掲載されている情報をよくお確かめのうえ、変更内容を記入してください。
(9999文字まで)

削除する場合

【49】削除する理由について

差し支えなければ、理由を記入してください。
(9999文字まで)

部署名	北海道保健福祉部感染症対策局感染症対策課主査（地域支援）
電話番号	011-206-6178