通知番号の数字を半角で入力してください。（例）：0023
※入力フォームの通知番号とは、4月中旬頃までにご自宅へ送付した案内文書「子ども医療費の助成対象範囲拡大に係る申請手続きについて（お知らせ）」に記載している番号です。

(数字4文字)

令和６年１月1日現在、以下の方全員の住民票が室蘭市にありますか。

父母（父母以外の保護者を含む）
お子さん（助成の対象者）
お子さんと同一世帯内の１８歳以上の世帯員（兄、姉、祖父母など）

(1個まで選択可能)

申請者（保護者の方）の住所を入力してください。※アパートにお住まいの方は、アパート名と部屋番号まで入力してください。（例）室蘭市幸町１番２号くじらんアパート１０１号室

(200文字まで)

申請者（保護者の方）の氏名を入力してください。（例）室蘭　太郎

(200文字まで)

申請者（保護者の方）の電話番号を半角で入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

受付完了のメールを送信するため、メールアドレスを半角入力してください。

お子さんの氏名を入力してください。（例）室蘭　一郎

(200文字まで)

お子さんの生年月日を和暦で入力してください。

お子さんの住所は申請者（保護者の方）と同じ住所ですか。
(1個まで選択可能)

お子さんの住所を入力してください。※アパートにお住まいの方は、アパート名と部屋番号まで入力してください。
（例）室蘭市海岸町１丁目４番１号むろらん広域センタービル２０１号室

(200文字まで)

お子さんの続柄について、下記から選択してください。
(1個まで選択可能)

お子さんと同じ世帯かつ年齢が１８歳以上の方の人数（申請者を除く）を入力してください。
(1個まで選択可能)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（１人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　花子
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（１人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（２人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　二郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（２人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の方（３人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　三郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（３人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の人数（４人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　四郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（４人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の人数（５人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　五郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（５人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の人数（６人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　六郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（６人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の人数（７人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　七郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（７人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子様と同一世帯かつ１８歳以上の人数（８人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　八郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（８人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の人数（９人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　九郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（９人目）の生年月日を入力してください。

申請者を除く、お子さんと同一世帯かつ１８歳以上の人数（１０人目）の氏名を入力してください。　（例）室蘭　十郎
(200文字まで)

申請者を除く、お子さんと同じ世帯かつ１８歳以上の方（１０人目）の生年月日を入力してください。

私（申請者）は、受給資格の確認等、医療費の助成に関する事務のため、世帯情報、所得情報及び世帯の住民税情報の公簿等による確認並びに加入する医療保険の保険者への医療助成の受給資格情報の提供について同意します。
 　また、医療助成費の返還の納期限内に納付がなく、滞納となった場合には室蘭市が関係法令（地方自治法施行令、民法等）に基づき行う債権保全措置（裁判所による支払督促、強制執行、訴訟等）のため「財産の状況等に関する調査（所在、勤務先、収入及び財産などの調査）」について同意します。なお、上記事項については、同世帯における１８歳以上の世帯員全員の同意を得ている旨、あわせて申し添えます。
　

お子さんが現在加入されている健康保険の扶養者はどなたですか。
(1個まで選択可能)

上記の設問にて、その他（父または母以外の扶養者)を選択した方について、続柄を下記から選択してください。
(1個まで選択可能)

お子さんが現在加入している健康保険の種類を、下記から選択してください。
(1個まで選択可能)

室蘭市子ども医療費助成条例により受給資格を取得した日から、国民健康保険に加入している間の、当該受給者の医療費に係わる高額療養費の請求及び受領を室蘭市長に委任します。

お子さんの健康保険証の画像データを表面のみ添付してください。※ファイルを選択後、アップロードボタンを押してください。サイズが大きいとアップロードまでに時間がかかります。同ボタンを2度押してしまうとエラーとなりますので、ご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)