HARPフォーム受付

水道使用者変更

上下水道の使用者などが変わるときは、名義変更が必要です。
下のエクセルファイルをダウンロードし、鷹栖町建設水道課窓口にご提出いただくか
（１）以降の設問にご回答いただき、名義変更を行ってください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

使用状況

【1】設置場所※

(200文字まで)

〒

【2】お客様番号

使用水量のお知らせ（検針票）に記載されている番号をご入力ください。
分からない場合は、【２】にお進みください。
（入力例：012-3456789-012）

(200文字まで)

【3】変更年月日

年月日

新使用者（届出人）

【4】氏名（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【5】氏名（漢字）※

(200文字まで)

【6】住所※

設置場所と新使用者の住所は同じですか。
「設置の住所と異なる」を選択する場合は、下記に住所をご入力ください。

設置場所の住所と同じ
設置場所の住所と異なる

【7】住所※

郵便番号記入例：000-0000（ハイフンを入れて入力してください）
(200文字まで)

〒

【8】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

旧使用者

【9】氏名（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【10】氏名（漢字）※

(200文字まで)

【11】住所※

設置場所と旧使用者の住所は同じですか。
「設置の住所と異なる」を選択する場合は、下記に住所をご入力ください。

設置場所の住所と同じ
設置場所の住所と異なる

【12】住所※

郵便番号記入例：000-0000（ハイフンを入れて入力してください）
(200文字まで)

〒

支払方法

【13】お支払い方法※

・納入通知書：ご指定のご住所に納入通知書をお送りします。
・口座振替：通帳と印鑑をご持参のうえ、金融機関で手続きしてください。（あさひかわ農協、たいせつ農協、北洋銀行、北陸銀行、北海道銀行、旭川信用金庫、ゆうちょ銀行）

納入通知書によるお支払い
口座振替によるお支払い

【14】納入通知書など郵便物の送付先※

「新使用者の住所と異なる」を選択する場合は、下記に郵送先の住所をご入力ください。

新使用者の住所と同じ
新使用者の住所と異なる

郵便物の送付先

【15】住所※

郵便番号記入例：000-0000（ハイフンを入れて入力してください）
(200文字まで)

〒

【16】氏名（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【17】氏名（漢字）※

(200文字まで)

【18】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

部署名	建設水道課管理係
電話番号	0166-74-3312