このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
るもい健康ポイント事業 参加申し込み
るもい健康ポイント事業に参加される方は、こちらのフォームからお申し込みください。なお、既に紙で申込済の方は入力不要です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
るもい健康ポイント事業 申込フォーム
【1】
確認事項
※
確認事項
私は留萌市国民健康保険に加入しています
私は留萌市後期高齢者医療制度に加入しています
私は上記以外の保険に加入しています(対象外となりますので、このまま画面を閉じてください)
【2】
氏名入力
※
(10文字まで)
【3】
生年月日入力
※
(大正13年4月1日~令和6年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
性別
※
性別
男性
女性
【5】
住所
※
(100文字まで)
【6】
電話番号
※
(20文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
留萌市役所 市民健康部市民課保険給付係
電話番号
(0164)42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス