HARPフォーム受付

留萌市医療費助成更新手続き（ひとり親家庭）

ひとり親家庭等医療費受給者証の更新手続きの為、以下のフォームに入力して送信してください。
※手続きは必ず保護者の方が行ってください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

受給者証更新に係る手続き

【1】回答区分※

案内文書に記載されている手続きの内容について、選択してください。

養育費の申告・健康保険の確認
養育費の申告・在学又は扶養状況の確認・健康保険の確認

【2】養育費の受け取り※

昨年中（令和６年１月１日～令和６年１２月３１日）に養育費を受け取っていますか。
（養育費に該当するものについては、こちらからご確認ください。）

受け取っている
受け取っていない

【3】養育費の受取人※

(2個まで選択可能)

保護者等（父、母又はその他の扶養義務者）
子

【4】受取人の氏名（保護者等）※

(50文字まで)

【5】受取人の氏名（子）※

受取人が複数名いる場合は、全員分の氏名を記入してください。
(100文字まで)

【6】受取金額（保護者等）※

令和６年中に受け取った金額を記入してください。
(50文字まで)

【7】受取金額（子）※

令和６年中に受け取った総額を、受給者ごとに記載してください。
例）留萌　一郎　２４０，０００円、留萌　次郎　２４０，０００円

(100文字まで)

【8】申告に関する同意※

受給資格更新の為、内容をご確認の上同意してください。
医療費助成受給資格更新に関する同意事項

内容について同意します。

【9】健康保険情報の確認

令和６年８月以降の加入する保険が変わっている場合、全員分の健康保険情報のわかるものの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【10】健康保険情報の確認（追加）

上記に画像が添付しきれなかった場合、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【11】在学状況・扶養状況の確認※

該当のものの画像を添付してください。

〇進学している方…対象のお子さんの在学証明書の画像
〇上記以外で保護者に扶養されている方…保護者とお子さんの健康保険情報のわかるものの画像

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【12】在学状況・扶養状況の確認（追加）

上記に画像が添付しきれなかった場合、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

届出人（保護者等）の情報

【13】受給者との関係※

受給者以外の方が代理で手続きを行った場合は、受給者との続柄を入力してください。

本人（保護者等）
受給者（保護者、子）以外の方

【14】届出人氏名※

(50文字まで)

【15】届出人住所※

(100文字まで)

【16】届出人電話番号

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

【17】受給者（保護者）電話番号

申告いただいた内容について、確認したいことがある場合にご連絡させていただくことがございます。
日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

【18】メールアドレス※

確認事項

【19】その他

手続きは以上となります。8/1よりお使いいただける受給者証は、後日保護者宛てに郵送させていただきます。
その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)

部署名	留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号	（0164）42-1805