令和8年度小児科インフルエンザワクチン1回目予約申込
・1回目の接種日の予約をしてください。

・1回目は、他のワクチンと同時接種は受け付けていません。

・『2回目の接種日は、1回目接種日にご案内します。』

・予約完了後の変更、キャンセルは、『平日営業時間内』に電話連絡をしてください。

予約枠が埋まっている場合は変更ができない場合もあります。あらかじめご了承ください。

・接種当日は、母子手帳、助成申請書、予診票をお持ちください。予診票は、予め病院に取りに来ていただくことも可能です。

・接種当日は、総合受付窓口にお越しください。
【案内資料】インフルエンザワクチンについて
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
美幌国保病院インフルエンザ予防接種申し込みフォーム
こちらは美幌国保病院のインフルエンザ予防接種のフォームです。
添付のファイルをよく確認いただき、申し込みをお願いいたします。

前年度から点鼻ワクチンが選べるようになりました。1度の接種で済みますが、年齢制限があるため確認の上お申し込みください。
・皮下接種(不活化ワクチン)
年齢制限はありませんが、13歳未満は2回接種が必要です。
・経鼻接種(生ワクチン)
2歳から18歳までが対象です。1回のみの接種です。

予防接種を希望する方は、あらかじめ副反応等が起こる可能性がありますことをご理解の上お申し込みください。
【1】※
1回目のインフルエンザワクチンを接種したい日程を選択してください。2回目の接種日は、1回目接種日にご案内します。時間は下記のとおりです。接種されるお子さんが複数人いる場合は人数を入力してください。一人の場合は「1」を入力してください。
【午前】10時30分～11時30分
【午後】13時30分～16時00分


接種希望日
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り1人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り2人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り4人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り0人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り9人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り12人）
    人 （5人まで）
  • （残り9人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り11人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り9人）
    人 （5人まで）
  • （残り5人）
    人 （5人まで）
  • （残り14人）
    人 （5人まで）
【2】※
お手数ですが、再度、同時に接種する人数を選択してください
接種人数
【3】※
接種者の診察券のIDを入力してください。IDがない場合、「なし」と入力してください。


(10文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
(全角カナ200文字まで)
【6】※
(平成23年4月2日以降)
【7】※
(数字2文字まで)
【8】※
皮下注射か経鼻接種を選択してください
【1人目】接種方法
【9】※
接種者の診察券のIDを入力してください。IDがない場合、「なし」と入力してください。


(10文字まで)
【10】※
(200文字まで)
【11】※
(全角カナ200文字まで)
【12】※
(平成23年4月2日以降)
【13】※
(数字2文字まで)
【14】※
皮下注射か経鼻接種を選択してください
【2人目】接種方法
【15】※
接種者の診察券のIDを入力してください。IDがない場合、「なし」と入力してください。


(10文字まで)
【16】※
(200文字まで)
【17】※
(全角カナ200文字まで)
【18】※
(平成23年4月2日以降)
【19】※
(数字2文字まで)
【20】※
皮下注射か経鼻接種を選択してください
【3人目】接種方法
【21】※
接種者の診察券のIDを入力してください。IDがない場合、「なし」と入力してください。


(10文字まで)
【22】※
(200文字まで)
【23】※
(全角カナ200文字まで)
【24】※
(平成23年4月2日以降)
【25】※
(数字2文字まで)
【26】※
皮下注射か経鼻接種を選択してください
【4人目】接種方法
【27】※
接種者の診察券のIDを入力してください。IDがない場合、「なし」と入力してください。


(10文字まで)
【28】※
(200文字まで)
【29】※
(全角カナ200文字まで)
【30】※
(平成23年4月2日以降)
【31】※
(数字2文字まで)
【32】※
皮下注射か経鼻接種を選択してください
【5人目】接種方法
【33】※
市町村までで結構ですので入力をお願いいたします。
(10文字まで)
【34】※
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、 接種を希望する方のみ申し込みを行ってください。
予防接種の申し込みにあたって
【35】※
(20文字まで)
【36】※
日中に連絡がつく電話番号を入力お願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【37】※
受付完了メールがこちらに送付されます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【38】
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 美幌町国保病院
電話番号 0152-73-4111<内線１０９>
メールアドレス izit@town.bihoro.hokkaido.jp
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