環境依存文字について
市外在住者を対象とした新型コロナウイルスワクチン接種のキャンセル待ち申込みについて
本サイトは、市外在住者のうち、北広島市内の企業、施設または学校へ通勤・通学をされている満12歳以上の方がキャンセル待ちの申込みを行うサイトになります。

急なキャンセルにより予約に空き枠が生じた場合、お申込みいただいた方に、市ワクチン接種調整担当(☎011-807-7672)より電話連絡いたします。(接種当日に急遽ご連絡する場合もあります)

ご連絡がつかなかった場合、ご都合が合わなかった場合は、次の順番の方に順次ご案内いたしますので、あらかじめご了承ください。

キャンセル待ちを申し込んだ場合であっても、予約を確約するものではありません。

キャンセルが発生しない場合は、市から連絡することはありません。

「団体申込」をされる場合、「キャンセル待ち名簿」をダウンロードいただき、必要事項を入力の上、本サイトにアップロードしてください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
「個人」は個人でお申込みをされる方が該当になります。
「団体」は企業及び施設等の代表の方が複数名分をお申込みされる場合に該当になります。

該当する申込区分を選択してください。
【2】
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(200文字まで)
【3】
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(200文字まで)
【4】
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)
【5】
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)
【6】
※キャンセルが発生した際に連絡をさせていただく電話番号になります。携帯電話番号を推奨いたします。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
(例)北海道北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【8】
※住民票に記載の住所と異なる場合のみ入力してください。
(例)北海道北広島市中央4丁目2番地1

(200文字まで)
【9】
【10】
クーポン券に記載のある10桁の番号になります。
(10文字)
【11】
申請者の接種状況を選択してください。
【12】
【13】
ワクチンの種類を選択してください。
【14】
該当区分を選択してください。
【15】
(例)北広島市役所
(200文字まで)
【16】
(例)北海道北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【17】
「キャンセル待ち名簿」の様式は上記に添付しております。

【18】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北広島市 保健福祉部 参事(ワクチン接種調整担当)
電話番号 011-807-7672
メールアドレス wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp
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