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新型コロナワクチン接種（基礎疾患を有する方）申請書
４回目の追加接種は、３回目のワクチン接種から５か月が経過した■６０歳以上の方■１８歳以上の基礎疾患を有する方で重症化リスクが高いと医師が認める方となります。
　満１８歳～５９歳の基礎疾患を有する方でワクチン接種を希望する場合は、次の事項を入力し送信してください。
　なお、住民登録が他市町村にある方は、住民登録のある市町村へお問い合わせをお願いします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
現在住所の郵便番号を入力してください


(数字7文字まで)
【2】※
現在住所を入力してください
※住民票の登録地が音更町でなければなりません

(全角200文字まで)
音更町
【3】※
接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
例）オトフケ　タロウ

(200文字まで)
【4】※
接種対象者のお名前を漢字で入力してください
例）音更　太郎

(全角200文字まで)
【5】※
接種対象者の生年月日を入力してください

(昭和37年4月2日～平成16年4月1日の期間内)
【6】※
接種対象者の電話番号を入力してください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】※
３回目の接種の履歴を確認するため、接種済証明証または接種記録書を添付してください。

【8】
次の基礎疾患の範囲（令和4年5月30日時点）から該当する項目にチェックを入れてください

(15個まで選択可能)
申請理由
【9】※
接種券を送付してほしい住所を入力してください

【10】※
接種券送付先の郵便番号を入力してください


(数字7文字まで)
【11】※
接種券送付先の住所を入力してください

(全角200文字まで)
【12】※
接種券送付先の氏名を入力してください
例）北海　五郎

(全角200文字まで)
【13】※
接種希望者と接種券送付先の方との続柄を入力してください
例）父

(全角10文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 音更町保健センター　健康推進課総務係（コロナ専用ダイヤル）
電話番号 0570-080-396
メールアドレス vaccine@town.otofuke.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス