このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
新型コロナワクチン接種(基礎疾患を有する方)申請書
4回目の追加接種は、3回目のワクチン接種から5か月が経過した■60歳以上の方■18歳以上の基礎疾患を有する方で重症化リスクが高いと医師が認める方となります。
満18歳~59歳の基礎疾患を有する方でワクチン接種を希望する場合は、次の事項を入力し送信してください。
なお、住民登録が他市町村にある方は、住民登録のある市町村へお問い合わせをお願いします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
接種される方の郵便番号
※
現在住所の郵便番号を入力してください
(数字7文字まで)
【2】
接種される方の住所
※
現在住所を入力してください
※住民票の登録地が音更町でなければなりません
(全角200文字まで)
音更町
【3】
接種される方のフリガナ
※
接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
例)オトフケ タロウ
(200文字まで)
【4】
接種される方の氏名
※
接種対象者のお名前を漢字で入力してください
例)音更 太郎
(全角200文字まで)
【5】
接種される方の生年月日
※
接種対象者の生年月日を入力してください
(昭和37年4月2日~平成16年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和4年4月2日現在
?
歳 )
【6】
接種される方の連絡先
※
接種対象者の電話番号を入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
ワクチンの接種履歴が確認できる書類の写真
※
3回目の接種の履歴を確認するため、接種済証明証または接種記録書を添付してください。
【8】
申請理由
次の基礎疾患の範囲(令和4年5月30日時点)から該当する項目にチェックを入れてください
(15個まで選択可能)
申請理由
慢性の呼吸器の病気
慢性の心臓病(高血圧を含む)
慢性の腎臓病
慢性の肝臓病(肝硬変など)
インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く)
免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む)
ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害など)
染色体異常
重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
睡眠時無呼吸症候群
重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
BMI(体重〔kg〕÷身長〔m〕÷身長〔m〕)が30以上の肥満
【9】
接種券の送付先
※
接種券を送付してほしい住所を入力してください
接種希望者
接種希望者ではない住所
【10】
接種券送付先の郵便番号
※
接種券送付先の郵便番号を入力してください
(数字7文字まで)
【11】
接種券送付先の住所
※
接種券送付先の住所を入力してください
(全角200文字まで)
【12】
接種券送付先の氏名
※
接種券送付先の氏名を入力してください
例)北海 五郎
(全角200文字まで)
【13】
接種希望者と接種券送付先の方との続柄
※
接種希望者と接種券送付先の方との続柄を入力してください
例)父
(全角10文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
音更町保健センター 健康推進課総務係(コロナ専用ダイヤル)
電話番号
0570-080-396
メールアドレス
vaccine@town.otofuke.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス