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【4回目接種】基礎疾患のある方の接種券発行申請
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【4回目接種】基礎疾患を有する方の接種券発行申請フォーム
国では4回目接種の対象者を下記のとおりとしております。

・60歳以上の方
・18歳~60歳未満の方で基礎疾患を有する者


そのうち、18~60歳未満の方で基礎疾患を有する者については、本申請フォームにより接種券の発行申請を行うことにより接種券を発行いたします。
なお、現在の事業期間が9月末までとなっているため、4月末までに3回目の接種を完了していない方には4回目の接種券を送付できませんので、予めご了承ください。
~注意事項~
60歳以上の方には接種券を送付いたしますので、基礎疾患を有する60歳以上の方の本手続きは不要です。
【1】
対象基礎疾患
【2】
該当する基礎疾患を選んでください。
【3】
※ 医療機関に通院歴・入院歴を確認する場合がありますので、予めご了承ください。
(30文字まで)
【4】
※ 医療機関に重症化リスクが高いと認めた理由を確認する場合がありますので、予めご了承ください。
(30文字まで)
【5】
(※) 重い精神障害を有する者として精神障害者保健福祉手帳を所持している方、及び知的障害を有する者として療養手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、接種順位の上位に位置づける基礎疾患を有する者に該当する。
【6】
例「恵庭 太郎」
(20文字まで)
【7】
例「えにわ たろう」
(20文字まで)
【8】
※ 入力がない場合は、住民票記載の住所に送付いたします。
例「恵庭市京町1番地」

(200文字まで)
【9】
例「1975年11月1日」
(20文字まで)
【10】
例「090-1234-5678」
(200文字まで)
【11】
例「2022年4月1日」
注意)令和4年5月以降に3回目接種を行った方は、接種対象ではありません。

(20文字まで)
【12】
3回目の接種ワクチンの種類
~注意事項~
4回目の接種券は、3回目接種が完了から5か月を経過する頃に送付いたします。
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部新型コロナウイルスワクチン接種対策室
電話番号 0123-39-2151
メールアドレス coronataisaku@city.eniwa.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス