簡易申請受付

【4回目接種】基礎疾患のある方の接種券発行申請

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【4回目接種】基礎疾患を有する方の接種券発行申請フォーム

国では4回目接種の対象者を下記のとおりとしております。

・６０歳以上の方
・１８歳～６０歳未満の方で基礎疾患を有する者

そのうち、18～60歳未満の方で基礎疾患を有する者については、本申請フォームにより接種券の発行申請を行うことにより接種券を発行いたします。
なお、現在の事業期間が9月末までとなっているため、4月末までに3回目の接種を完了していない方には4回目の接種券を送付できませんので、予めご了承ください。

～注意事項～
60歳以上の方には接種券を送付いたしますので、基礎疾患を有する60歳以上の方の本手続きは不要です。

【1】対象基礎疾患※

１．18歳以上60歳未満の方であって、以下の病気や状態の方で、通院／入院している方
２．基準（BMI30 以上）を満たす肥満の方
３．その他重症化リスクが高いと医師に認められた方

【2】該当する基礎疾患を選んでください。※

【3】通院／入院している医療機関名※

※ 医療機関に通院歴・入院歴を確認する場合がありますので、予めご了承ください。
(30文字まで)

【4】重症化リスクが高いと認めた医師がいる医療機関名※

※ 医療機関に重症化リスクが高いと認めた理由を確認する場合がありますので、予めご了承ください。
(30文字まで)

【5】注意）

（※）重い精神障害を有する者として精神障害者保健福祉手帳を所持している方、及び知的障害を有する者として療養手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、接種順位の上位に位置づける基礎疾患を有する者に該当する。

【6】申請者氏名（漢字）を入力してください。

例「恵庭　太郎」
(20文字まで)

【7】申請者氏名（ふりがな）を入力してください。※

例「えにわ　たろう」
(20文字まで)

【8】送付先を変更する場合は、送付先住所を入力してください。

※ 入力がない場合は、住民票記載の住所に送付いたします。
例「恵庭市京町１番地」

(200文字まで)

【9】申請者の生年月日を入力してください。※

例「1975年11月1日」
(20文字まで)

【10】連絡先を入力してください。※

例「090-1234-5678」
(200文字まで)

【11】3回目の接種年月日を入力してください。

例「2022年4月1日」
注意）令和４年5月以降に3回目接種を行った方は、接種対象ではありません。

(20文字まで)

【12】3回目の接種ワクチンの種類

ファイザー社製ワクチン
武田／モデルナ社製ワクチン
その他

～注意事項～
4回目の接種券は、3回目接種が完了から５か月を経過する頃に送付いたします。

部署名	保健福祉部新型コロナウイルスワクチン接種対策室
電話番号	0123-39-2151
メールアドレス	coronataisaku@city.eniwa.hokkaido.jp