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受診券再交付申請
このフォームは、特定健康診査受診券、後期高齢者医療の健康診査受診券再交付のお申込みフォームです。必要事項を入力後、画面下の『確認』ボタンを押します。確認画面で内容確認後、画面下の『送信』ボタンを押してください。入力内容で確認が必要な場合は、ご連絡させていただく場合がありますので予めご了承願います。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受診券の種類
※
再交付を希望する受診券を選んでください。
受診券の種類
特定健康診査受診券(緑色):北見市国保に加入している方
健康診査受診券(黄色):後期高齢者医療制度に加入している方
【2】
国保加入確認
※
北見市国民健康保険に現在加入されていますか?(受診当日も加入している必要があります。)
国保加入確認
はい
いいえ(加入している健康保険に確認してください)
【3】
健康診査受診状況の確認
※
令和8年度の受診券を使用し、病院等で健診は受診していませんか。
※北見市国保から発送している受診券を使用した健診は年に1回となっています。
特定健診:緑色の受診券
健康診査:黄色の受診券
健康診査受診状況の確認
受診していない
受診した
【4】
氏名
※
入力例:国保 花子
(50文字まで)
【5】
生年月日
※
75歳の誕生日を迎えている方は、特定健診を受けることができません。75歳以上の方が対象の健康診査受診券を発行いたしますので、北見市国保医療課 特定健診係(0157-25-1130)まで、ご連絡ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【7】
住所
※
入力例:北見市大通西3丁目1番地1
(50文字まで)
【8】
連絡先電話番号
※
日中、連絡可能な電話番号を入力してください。(半角)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス(半角入力) (任意)
受付完了メールが送信されます。※未入力の場合は受付完了メールが送信されません。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
入力完了
※
受診券再交付の申請は完了です。
受診券の到着まで1週間程度お時間がかかることがあります。
お手数ですが、お急ぎで受診券が必要な場合は、北見市国保医療課 特定健診係までご連絡ください(0157-25-1130)。
入力完了
了承した(確認ボタンを押してください)
受診券がすぐに必要
【11】
【2】で いいえ を選んだ方
大変申し訳ございません。北見市国民健康保険に加入されていない方は、北見市からの受診券を再交付することができません。画面を閉じ、加入している健康保険に確認してください。
(200文字まで)
【12】
【3】受診した を選んだ方
申し訳ありません。北見市国保から発送している受診券を使用した健康診査は年に1回の受診となっています。画面をお閉じください。
(200文字まで)
【13】
【10】で 受診券がすぐに必要 を選んだ方
申し訳ございません。お急ぎで受診券が必要な場合は、北見市国保医療課 特定健診係まで、直接ご連絡ください(0157-25-1130)。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北見市国保医療課 特定健診係
電話番号
0157-25-1130
メールアドレス
kokuho@city.kitami.lg.jp
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