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北見市子宮がん・乳がん個別検診　申込みフォーム

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以下の質問にお答えください。

【1】氏名※

氏名を入力してください。
(200文字まで)

【2】フリガナ※

氏名のフリガナを入力してください。
(200文字まで)

【3】生年月日※

生年月日を入力してください。 (子宮がん検診は２０歳以上、乳がん検診は４０歳以上の方が対象です)
(平成17年4月1日以前)

年月日（令和7年4月1日現在？歳）

【4】性別※

性別にチェックをいれてください。

【5】郵便番号※

郵便番号を記入してください。（ーは不要です）

(数字7文字)

【6】住所※

住所を入力してください。例：大通西3丁目1番地1　北見市役所1号
(200文字まで)

【7】電話番号※

日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】メールアドレス※

メールアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【9】子宮がん検診※

子宮がん検診を希望しますか？

【10】前年度の受診（子宮がん）※

令和5年6月～令和6年2月に北見市の子宮がん検診を受診しましたか？（北見市の子宮がん検診は2年に1回受診することができます。　なお、昭和59年4月2日～昭和60年4月1日生まれの方【令和7年4月1日現在40歳の方】は特例として2年連続で受診できます。）

【11】乳がん検診※

乳がん検診を希望しますか？

【12】自覚症状※

現在、胸にしこり等の自覚症状はありますか？（自覚症状がある場合には北見市の検診の対象外となりますのでお早めに医療機関を受診してください。）

【13】前年度の受診（乳がん検診）※

令和5年6月～令和6年2月に北見市の乳がん検診を受診しましたか？（北見市の乳がん検診は2年に1回受診することができます。　なお、昭和58年4月2日～昭和60年4月1日生まれの方【令和7年4月1日現在40歳、41歳の方】は特例として2年連続で受診できます。）

【14】確認事項※

申込み内容について、確認の連絡をさせていただく場合があります。
(1個まで選択可能)

【15】確認事項※

受診票は申請日から1週間～10日間を目途に発送いたしす。また、申込み内容に確認がある場合には発送が遅れる場合があります。
(1個まで選択可能)

【16】確認事項※

北見市のがん検診は令和7年2月末日までの事業となります。受診票の到着後はお早めに受診してください。
(1個まで選択可能)

部署名	北見市　保健福祉部　健康推進課
電話番号	0157-23-8101