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予防接種実施依頼書交付申請
北見市に住民票がある方が、里帰りや施設入所等のやむを得ない事情により市外の医療機関で予防接種を希望する場合の申請フォームです。
全額自己負担で予防接種を実施していただいたのち、金額に応じてその費用の全額または一部を助成いたします。
予防接種の種類ごとに助成金の上限額が定められています。上限額を超えた額につきましては、一部自己負担となりますのでご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請者について
【1】
氏名
※
(20文字まで)
【2】
住所
※
(200文字まで)
北見市
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
日中連絡先
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
予防接種を受ける方について
【5】
予防接種を受ける方
※
予防接種を受ける方
申請者と同じ
申請者と異なる
【6】
氏名
※
(20文字まで)
【7】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【8】
住所
※
住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【9】
住所
※
(200文字まで)
北見市
滞在先について
【10】
滞在先住所
※
書類を送付させていただくため、里帰り等で滞在先の世帯主様と名字が異なる場合は世帯主様の氏名まで入力してください。
(200文字まで)
〒
【11】
滞在開始(予定)日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
滞在終了(予定)日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
接種医療機関について
【13】
医療機関名
※
(100文字まで)
【14】
医療機関住所
※
(200文字まで)
〒
予防接種実施依頼書について
【15】
予防接種実施依頼書の宛先
※
予防接種実施依頼書に記載する宛先を選択してください。不明な場合は滞在先の市町村にご確認ください。
予防接種実施依頼書の宛先
接種医療機関長宛
滞在先市町村長宛
その他(下記に宛先を入力してください)
【16】
予防接種実施依頼書の送付先
※
予防接種実施依頼書の送付先を選択してください。
予防接種実施依頼書の送付先
接種医療機関
滞在先住所(本人が直接医療機関に持参する場合など)
その他(下記に送付先を入力してください)
【17】
申請理由
※
申請理由
母親の出産や里帰り、施設入所等の理由による長期滞在のため
被接種者のかかりつけ医又は主治医が市外にいるため
その他、やむを得ない事情により、市内で定期予防接種を受けることが困難なため(下記に理由を入力してください)
希望する予防接種について
【18】
希望する予防接種の種類(1)
※
RSウイルス
五種混合
小児の肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
BCG
水痘
麻しん風しん
HPV(ヒトパピローマウイルス)
日本脳炎
二種混合
Hib
【19】
希望する予防接種の回数(1)
※
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(1)
1回目
2回目
3回目
4回目
【20】
希望する予防接種の種類(2)
RSウイルス
五種混合
小児の肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
BCG
水痘
麻しん風しん
HPV(ヒトパピローマウイルス)
日本脳炎
二種混合
Hib
【21】
希望する予防接種の回数(2)
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(2)
1回目
2回目
3回目
4回目
【22】
希望する予防接種の種類(3)
RSウイルス
五種混合
小児の肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
BCG
水痘
麻しん風しん
HPV(ヒトパピローマウイルス)
日本脳炎
二種混合
Hib
【23】
希望する予防接種の回数(3)
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(3)
1回目
2回目
3回目
4回目
【24】
希望する予防接種の種類(4)
RSウイルス
五種混合
小児の肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
BCG
水痘
麻しん風しん
HPV(ヒトパピローマウイルス)
日本脳炎
二種混合
Hib
【25】
希望する予防接種の回数(4)
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(4)
1回目
2回目
3回目
4回目
【26】
希望する予防接種の種類(5)
RSウイルス
五種混合
小児の肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
BCG
水痘
麻しん風しん
HPV(ヒトパピローマウイルス)
日本脳炎
二種混合
Hib
【27】
希望する予防接種の回数(5)
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(5)
1回目
2回目
3回目
4回目
【28】
希望する予防接種の種類(6)
RSウイルス
五種混合
小児の肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
BCG
水痘
麻しん風しん
HPV(ヒトパピローマウイルス)
日本脳炎
二種混合
Hib
【29】
希望する予防接種の回数(6)
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(6)
1回目
2回目
3回目
4回目
【30】
予診票の有無
※
希望する予防接種について北見市の予診票は手元にありますか?
予診票の有無
はい
いいえ
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部健康推進課
電話番号
0157-23-8101
メールアドレス
kenko@city.kitami.lg.jp
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