予防接種実施依頼書交付申請
北見市に住民票がある方が、里帰りや施設入所等のやむを得ない事情により市外の医療機関で予防接種を希望する場合の申請フォームです。
全額自己負担で予防接種を実施していただいたのち、金額に応じてその費用の全額または一部を助成いたします。
予防接種の種類ごとに助成金の上限額が定められています。上限額を超えた額につきましては、一部自己負担となりますのでご了承ください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者について
【1】
(20文字まで)
【2】
(200文字まで)
北見市
【3】
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
予防接種を受ける方について
【5】
予防接種を受ける方
【6】
(20文字まで)
【7】
【8】
住所
【9】
(200文字まで)
北見市
滞在先について
【10】
書類を送付させていただくため、里帰り等で滞在先の世帯主様と名字が異なる場合は世帯主様の氏名まで入力してください。

(200文字まで)
【11】
【12】
接種医療機関について
【13】
(100文字まで)
【14】
(200文字まで)
予防接種実施依頼書について
【15】
予防接種実施依頼書に記載する宛先を選択してください。不明な場合は滞在先の市町村にご確認ください。

予防接種実施依頼書の宛先
【16】
予防接種実施依頼書の送付先を選択してください。
予防接種実施依頼書の送付先
【17】
申請理由
希望する予防接種について
【18】
【19】
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(1)
【20】
【21】
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(2)
【22】
【23】
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(3)
【24】
【25】
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(4)
【26】
【27】
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(5)
【28】
【29】
(4個まで選択可能)
希望する予防接種の回数(6)
【30】
希望する予防接種について北見市の予診票は手元にありますか?
予診票の有無
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康推進課
電話番号 0157-23-8101
メールアドレス kenko@city.kitami.lg.jp
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