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市立根室病院見学ツアー
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市立根室病院見学ツアー申込フォーム
【1】
職種
※
看護師
助産師
薬剤師
臨床検査技師
臨床工学技士
言語聴覚士
診療放射線技師
理学療法士
作業療法士
管理栄養士
視能訓練士
【2】
見学を希望する人数
※
1人
2人
3人
4人
5人以上
【3】
参加される方の名前を入力してください(複数名可)
※
(200文字まで)
【4】
参加される方の出身地を入力してください(複数名可)
※
(200文字まで)
【5】
参加される方の学校名を入力してください
※
(200文字まで)
【6】
参加される方の卒業予定年を入力してください
※
(200文字まで)
【7】
見学希望日(第1希望)を選択してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
見学希望日(第2希望)を選択してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
メールアドレスを入力してください(複数名の場合は代表者のみ)
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
電話番号を入力してください(複数名の場合は代表者のみ)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【11】
その他(質問等あれば記載してください)
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
医師・医療人材課
電話番号
0153-24-3201
メールアドレス
byo_jinzai@city.nemuro.hokkaido.jp
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