姓名の間は１字空けてください。
例）山田　太郎

(全角200文字まで)

姓名の間は１字空けてください。
例）ヤマダ　タロウ

(全角カナ200文字まで)

(9999文字まで)

(200文字まで)

※誤入力に留意してください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

※誤入力に留意してください

※➀公認心理師、➁臨床心理士、➂精神科医、➃大学教授等、➄大学院修士課程修了（実務経験１年以上)、➅大学または短期大学卒業（実務経験５年以上)、➆医師（実務経験１年以上)のうちから、該当するものを選択してください。

(7個まで選択可能)

実務経験とした機関と内容を具体的に記入してください。
例）〇年〇月～〇年〇月
　　公立学校教員として勤務（うち児童生徒の教育相談担当〇年間）

(9999文字まで)

設問【９】で選択した資格以外で、スクールカウンセラーとして有用な資格について正式名称を、前歴については勤務先や業務内容を具体的に記入してください。
例）資格
　　〇〇カウンセラー
　　前歴
　　〇〇病院において、心理士として勤務（〇年間）

(9999文字まで)

これまでスクールカウンセラーとして実施したことのある業務を全て選択してください。
(7個まで選択可能)

「北海道公立学校スクールカウンセラー」としての経験年数
※未経験は「０」年としてください。

(数字2文字まで)

令和７年度定期的に勤務している管内をお答えください。


(14個まで選択可能)

(数字1文字まで)

※選択肢の内一部のみ勤務可能な場合は、チェックして【17】に詳細を記載ください。
(4個まで選択可能)

上記以外で参考となる事項があれば記入してください。
また、本年度勤務されている方については、令和８年度（2026年度）に向けた勤務日数や時間数の増減の希望や、その可否についても具体的に記入しください。


(9999文字まで)

定期的に勤務可能な地域についてお答えください。
（標準的な勤務は週１回～月１回【校種等により異なる】、１日あたり４時間勤務が基本となります。）


(14個まで選択可能)

上記以外で参考となる事項があれば記入してください。
※具体的な市町村名や通勤手段（交通機関または自家用車）等による勤務地域の制限について

(9999文字まで)

スクールカウンセラーの配置されていない学校・地域においても、校内研修会や児童生徒・保護者向け講演会を実施したり、災害・事故などの緊急時に対応いただくなどのため、不定期に派遣できる方が必要となる場合があります。勤務可能地域以外への派遣について対応の可否をお答えください。
（※可として回答いただいた場合には、年間を通じて、具体的な派遣のご相談をさせていただく場合があります。）

(14個まで選択可能)

上記以外で参考となる事項があれば記入してください。
※具体的な市町村名や通勤手段（交通機関または自家用車）等による勤務地域の制限について

(9999文字まで)

手話や外国語等による対応が可能であれば記入してください。

(9999文字まで)

(9999文字まで)