令和7年度口腔がん検診お申し込みフォーム
令和7年度口腔がん検診の申込みフォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
フルネームをご記載ください。
(200文字まで)
【2】
【3】
対象は20歳以上です。
【4】
対象は室蘭市民です。郵便番号は、数字のみをご記載ください。
(200文字まで)
【5】
対象は室蘭市民です。
(200文字まで)
室蘭市
【6】
日中、連絡のとれる電話番号をご記載ください。
(200文字まで)
【7】
室蘭市民の場合、会場は室蘭市保健センターとなります。
(1個まで選択可能)
希望会場
  • (残り121)
お問い合わせ先
部署名 室蘭市健康推進課
電話番号 (0143)45-6610
メールアドレス kenkou@city.muroran.lg.jp
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