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医療・薬事関係 申請・届出様式の請求フォーム
道立保健所に提出する医療・薬事関係の申請・届出様式を請求できます。
請求を受け付けますと、通常、2,3日以内に担当者からメールで様式を送信します。
1週間以上経過しても返信がない場合は、恐れ入りますがお電話でご確認ください。
ファイル形式はワード、エクセル、pdfなどで、必要に応じてzip形式に圧縮して送信します。
申請に関する質問もできます。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。
ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】
注:複数ある場合は、別々に請求してください。
申請(届出)しようとする施設の"業態"を選択してください。
【2】
(50文字まで)
【3】
例:江別市、石狩市、未定など
(10文字まで)
【4】
例:薬局開設許可申請書、薬局開設変更届出書、麻薬小売業者免許申請書、病院開設変更届書、麻薬施用者免許証記載事項変更届出書など(複数記入可。) 注:様式の名称が分からない場合は、文章で記述してください。(例:診療所の診療科目を変更した際の届出をしたい。)
(100文字まで)
【5】
例:○○株式会社 ○○支店 事務担当 ○○ 注:個人名のみ記入でも構いません。
(50文字まで)
【6】
例:0123-45-6789 注:メールで連絡が取れない場合にお電話することがありますが、都合が悪い場合は未記入でも構いません。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
注:携帯電話のメールアドレスには返信できません。
【8】
(400文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北海道石狩振興局保健環境部保健行政室企画総務課
電話番号 011-383-2111
メールアドレス ebeho.somu2@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス