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エキノコックス症検診 申込み
エキノコックス症検診の申込みフォームです。
5年に1度の検診が目安です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
氏名
※
(20文字まで)
【2】
生年月日
※
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【3】
住所
※
(200文字まで)
〒
【4】
連絡先
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
検診希望日
※
下記日程までに申し込みください。
10月4日(日)→ 9月24日(木)まで
11月14日(土)→ 11月5日(木)まで
12月13日(日)→ 12月3日(木)まで
1月24日(日)→ 1月14日(木)まで
検診希望日
10月4日(日)
11月14日(土)
12月13日(日)
1月24日(日)
【6】
第1希望時間
※受付人数により希望どおりの時間とならないことがございます。ご了承ください。
第1希望時間
7:00~8:00
8:00~9:00
9:00~10:00
特になし
【7】
第2希望時間
※受付人数により希望どおりの時間とならないことがございます。ご了承ください。
第2希望時間
7:00~8:00
8:00~9:00
9:00~10:00
特になし
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康推進課
電話番号
0157-23-8101
メールアドレス
kenko@city.kitami.lg.jp
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