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住所地外接種兼接種予約受付申請
本ページは「北広島市外に住民登録がある方で、北広島市内での新型コロナウイルスワクチン接種を希望される方」が、接種予約を行うことができるよう、事前に申請を行っていただくページになります。

申請を行っていただき、申請内容を確認後、接種予約が可能となります。
※申請後、3開庁日以内に接種予約が可能となります。

本ページでは予約受付は行っておりません。市ホームぺージ「接種予約」からオンライン予約を行っていただくか、北広島市ワクチン接種コールセンター(0800-800-9980 平日9時から17時まで)へご連絡ください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
北広島市外に住民登録を有していますか。
【2】
申請理由を選択してください。
【3】
以下の病気や症状で、通院か入院している方
【2】で「基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合」を選択した場合、具体的な理由を選択してください。
【4】
(200文字まで)
【5】
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(200文字まで)
【6】
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(200文字まで)
【7】
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)
【8】
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
(例)北海道
(200文字まで)
【11】
(例)北広島市
(200文字まで)
【12】
(例)中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【13】
※【10】~【12】と居住先住所が異なる場合のみ入力してください
(例)北海道北広島市中央4丁目2番地1

(200文字まで)
【14】
【15】
(数字10文字)
【16】
申請者の接種状況を選択してください。
【17】
【18】
【19】
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 北広島市 保健福祉部 参事(ワクチン接種調整担当)
電話番号 011-807-7672
メールアドレス wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス