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住所地外接種申請
こちらは「北広島市外に住民登録があるが、やむを得ない事情などにより北広島市内での新型コロナワクチン接種を希望する方」が、接種予約を可能にするための事前申請フォームになります。

申請後、原則3開庁日以内に接種予約が可能となります。予約が可能になった旨の連絡はいたしませんので、あらかじめご了承ください。また、オミクロン株対応ワクチン接種の予約受付スケジュールが別にありますので、申請フォーム内でご確認ください。

本申請は各接種ごと（1～5回目）に必要です。前回の接種時に住所地外接種申請をしている場合でも、改めて申請してください。

こちらの申請フォームでは接種予約はできません。オンライン（市ホームぺージ「ワクチン接種予約」より）、または北広島市ワクチン接種コールセンター（☎0800-800-9980　平日9：00～17：00）にて予約してください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
・12歳以上の1,2回目接種…従来のファイザー社製ワクチン
・12～17歳の3回目以降の接種…オミクロン株対応のファイザー社製ワクチン
・18歳以上の3回目以降の接種…オミクロン株対応のファイザー社製ワクチンかモデルナ社製ワクチン
・5～11歳の1～3回目接種…5～11歳用のファイザー社製ワクチン

北広島市内の接種医療機関で取り扱っている新型コロナワクチンは以下のとおりです。
【2】※
住民登録がある市町村はどちらですか。
【3】※
住民登録がある市町村から接種券が発行されていますか。
【4】※
(数字10文字)
【5】※
※住所地外接種はやむを得ない事情などがある場合のみ認められます。
※単に「北広島市内に勤務先がある」などの理由のみでは、住所地外接種は認められません。

住所地外接種を申請する理由を選択してください。
【6】※
(100文字まで)
【7】※
(10文字まで)
【8】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
※以下の病気や症状で、通院か入院している方に限ります。
基礎疾患の内容を選択してください。
【10】※
主治医がいる北広島市内の医療機関を選択してください。
【11】※
高台内科クリニックでは、12歳以上の1,2回目接種のみ予約受付しています。オミクロン株対応ワクチン接種はできませんので、あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
【12】※
北広島小児科では、5～11歳の1～3回目接種を予約受付しています。12歳以上の接種はできませんので、あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
【13】※
大曲ファミリークリニックでは、5～11歳の1～3回目接種及び12歳以上のオミクロン株対応ワクチン接種を予約受付しています。
以下の内容をご確認ください。
【14】※
久保外科胃腸科では、40歳以上のオミクロン株対応ワクチン接種を予約受付しています。40歳未満は受付しておりませんので、あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
【15】※
選択された以下の医療機関では、12歳以上のオミクロン株対応ワクチン接種を予約受付しています。

・北広島病院
・輪厚三愛病院
・北広島中央クリニック
・北広島耳鼻咽喉科
・よしき内科消化器クリニック
・北広島緑ヶ丘内科
・さいとうクリニック
・あだち耳鼻咽喉科・アレルギー科クリニック
・おおまがり鈴木内科医院

以下の内容をご確認ください。
【16】※
選択された以下の医療機関では、16歳以上のオミクロン株対応ワクチン接種を予約受付しています。12～15歳は接種できませんので、あらかじめご了承ください。

・西の里恵仁会病院
・順天病院
・北広島希望ヶ丘病院
・北の台クリニック
・川島内科クリニック
・きたひろ内科呼吸器科
・北進内科胃腸科クリニック

以下の内容をご確認ください。
【17】※
(200文字まで)
【18】※
何回目の接種を希望するかを選択してください。
【19】※
【20】※
（例）氏名が「北広　太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(20文字まで)
【21】※
（例）氏名が「北広　太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(20文字まで)
【22】※
（例）氏名が「キタヒロ　タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【23】※
（例）氏名が「キタヒロ　タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【24】※
【25】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【26】※
（例）北海道

(5文字まで)
【27】※
（例）北広島市

(10文字まで)
【28】※
（例）中央4丁目2番地1

(100文字まで)
【29】
※住民票の住所と同じ場合は入力不要です。
（例）北海道北広島市中央4丁目2番地1

(100文字まで)
【30】
北広島市に住民登録があり、北広島市外での接種を希望する場合は、接種を希望する市町村窓口に必要なお手続き等をお問い合わせください。

【2】で「北広島市」を選択した場合、以下の内容をご確認ください。
【31】
この申請では接種券が必要になります。住民登録がある市町村から接種券が発行され、お手元に届いてから改めて申請してください。

【3】で「いいえ」を選択した場合、以下の内容をご確認ください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 北広島市 保健福祉部　参事（ワクチン接種調整担当）
電話番号 011-807-7672
メールアドレス wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp
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