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住所地外接種申請
こちらは「北広島市外に住民登録があるが、やむを得ない事情などにより北広島市内での新型コロナワクチン接種を希望する方」が、接種予約を可能にするための事前申請フォームになります。
申請後、原則翌開庁日の午後から接種予約が可能となります。予約が可能になった旨の連絡はいたしませんので、あらかじめご了承ください。また、申請内容について、北広島市ワクチン接種調整担当(011-807-7672)から確認のご連絡をする場合があります。
なお、予約開始日は、接種が可能となる日の概ね2週間前以降となります。
本申請は各接種ごと(1~5回目)に必要です。前回の接種時に住所地外接種申請をしている場合でも、改めて申請してください。
こちらの申請フォームでは接種予約はできません。オンライン(市ホームぺージ「ワクチン接種予約」より)、または北広島市ワクチン接種コールセンター(☎0800-800-9980 平日9:00~17:00)にて予約してください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
北広島市内の接種医療機関で取り扱っている新型コロナワクチンは以下のとおりです。
※
・12歳以上の1,2回目接種…ファイザー社製の従来型ワクチン
・12歳以上の3回目以降の接種…ファイザー社製かモデルナ社製のオミクロン株対応2価ワクチン(BA.4-5対応型)
・5~11歳の1~3回目接種…ファイザー社製の従来型ワクチン(5~11歳用)
・生後6か月~4歳の1~3回目接種…ファイザー社製の従来型ワクチン(生後6か月~4歳用)
北広島市内の接種医療機関で取り扱っている新型コロナワクチンは以下のとおりです。
確認しました
【2】
住民登録がある市町村はどちらですか。
※
住民登録がある市町村はどちらですか。
北広島市以外
北広島市
【3】
住民登録がある市町村から接種券が発行されていますか。
※
住民登録がある市町村から接種券が発行されていますか。
はい
いいえ
【4】
申請者の接種券番号を入力してください。
※
(数字10文字)
【5】
住所地外接種を申請する理由を選択してください。
※
※住所地外接種はやむを得ない事情などがある場合のみ認められます。
※単に「北広島市内に勤務先がある」などの理由のみでは、住所地外接種は認められません。
住所地外接種を申請する理由を選択してください。
北広島市内で勤務している医療従事者等(病院、診療所、歯科、薬局、救急隊員など)
出産のために北広島市内に里帰りしている妊産婦
北広島市内に居住している単身赴任者
遠隔地から来ており、北広島市内に下宿している学生
ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者で、北広島市内に居住している場合
北広島市内で入院、入所している場合
基礎疾患を持つ方が北広島市内の主治医の下で接種する場合
コミュニケーションに支援を要する外国人や障がい者等が北広島市内の主治医の下で接種する場合
災害による被害に遭い、北広島市内に居住している方
その他やむを得ない事情があり、北広島市内に居住している方
【6】
勤務先名を入力してください。
※
(100文字まで)
【7】
勤務先の所在している市町村名を入力してください。
※
(10文字まで)
【8】
勤務先の電話番号を入力してください。
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
基礎疾患の内容を選択してください。
※
※以下の病気や症状で、通院か入院している方に限ります。
基礎疾患の内容を選択してください。
慢性の呼吸器の病気
慢性の心臓病(高血圧を含む)
慢性の腎臓病
慢性の肝臓病(肝硬変など)
インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病、他の病気を併発している糖尿病
血液の病気(鉄欠乏性貧血を除く)
免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む)
ステロイドなど免疫の機能を低下させる治療を受けている
免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患、神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害など)
染色体異常
重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害が重複した状態)
睡眠時無呼吸症候群
重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や、知的障害(療育手帳を所持している場合)
体格指数(BMI)が30以上
【10】
主治医がいる北広島市内の医療機関を選択してください。
※
主治医がいる北広島市内の医療機関を選択してください。
北広島病院
西の里恵仁会病院
順天病院
北広島希望ヶ丘病院
輪厚三愛病院
北の台クリニック
高台内科クリニック
北広島中央クリニック
川島内科クリニック
大曲ファミリークリニック
きたひろ内科呼吸器科
北広島耳鼻咽喉科
よしき内科消化器クリニック
北広島緑ヶ丘内科
さいとうクリニック
あだち耳鼻咽喉科・アレルギー科クリニック
北進内科胃腸科クリニック
久保外科胃腸科
おおまがり鈴木内科医院
北広島小児科
【11】
以下の内容をご確認ください。
※
高台内科クリニックでは、12歳以上の1,2回目接種のみ予約受付しています。オミクロン株対応ワクチン接種はできませんので、あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
確認しました
【12】
以下の内容をご確認ください。
※
北広島小児科では、生後6か月~4歳の1~3回目接種を予約受付しています。5歳以上の方は原則接種できませんので、あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
確認しました
【13】
以下の内容をご確認ください。
※
大曲ファミリークリニックでは、5~11歳の1~3回目接種を予約受付しています。なお、令和5年1月23日(月)以降は、12歳以上の方のオミクロン株対応ワクチン接種の予約受付はしておりません。あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
確認しました
【14】
以下の内容をご確認ください。
※
久保外科胃腸科では、令和5年1月23日(月)以降のオミクロン株対応ワクチン接種の予約受付はしておりません。あらかじめご了承ください。
以下の内容をご確認ください。
確認しました
【15】
以下の内容をご確認ください。
※
選択された医療機関では、12歳以上のオミクロン株対応ワクチン接種を予約受付しています。
・北広島病院
以下の内容をご確認ください。
確認しました
【16】
以下の内容をご確認ください。
※
選択された以下の医療機関では、令和5年1月23日(月)以降のオミクロン株対応ワクチン接種の予約受付はしておりません。あらかじめご了承ください。
・西の里恵仁会病院
・順天病院
・北広島希望ヶ丘病院
・輪厚三愛病院
・北の台クリニック
・北広島中央クリニック
・川島内科クリニック
・きたひろ内科呼吸器科
・北広島耳鼻咽喉科
・よしき内科消化器クリニック
・北広島緑ヶ丘内科
・さいとうクリニック
・あだち耳鼻咽喉科・アレルギー科クリニック
・北進内科胃腸科クリニック
・おおまがり鈴木内科医院
以下の内容をご確認ください。
確認しました
【17】
やむを得ない事情の内容を具体的に入力してください。
※
(200文字まで)
【18】
何回目の接種を希望するかを選択してください。
※
何回目の接種を希望するかを選択してください。
1回目接種
2回目接種
3回目接種
4回目接種
5回目接種
【19】
最後に新型コロナワクチンを接種した日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
申請者の姓を入力してください。
※
(例)氏名が「北広 太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(20文字まで)
【21】
申請者の名を入力してください。
※
(例)氏名が「北広 太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(20文字まで)
【22】
申請者の姓(フリガナ)を入力してください。
※
(例)氏名が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【23】
申請者の名(フリガナ)を入力してください。
※
(例)氏名が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【24】
申請者の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
申請者の電話番号を入力してください。
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【26】
申請者の住民票に記載の都道府県名を入力してください。
※
(例)北海道
(5文字まで)
【27】
申請者の住民票に記載の市区町村名を入力してください。
※
(例)北広島市
(10文字まで)
【28】
申請者の住民票に記載の町域名・番地ほかを入力してください。
※
(例)中央4丁目2番地1
(100文字まで)
【29】
現在、申請者の生活実態がある住所を入力してください。
※住民票の住所と同じ場合は入力不要です。
(例)北海道北広島市中央4丁目2番地1
(100文字まで)
【30】
【2】で「北広島市」を選択した場合、以下の内容をご確認ください。
北広島市に住民登録があり、北広島市外での接種を希望する場合は、接種を希望する市町村窓口に必要なお手続き等をお問い合わせください。
【2】で「北広島市」を選択した場合、以下の内容をご確認ください。
確認しました
【31】
【3】で「いいえ」を選択した場合、以下の内容をご確認ください。
この申請では接種券が必要になります。住民登録がある市町村から接種券が発行され、お手元に届いてから改めて申請してください。
【3】で「いいえ」を選択した場合、以下の内容をご確認ください。
確認しました
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北広島市 保健福祉部 参事(ワクチン接種調整担当)
電話番号
011-807-7672
メールアドレス
wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp
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