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住所地外接種兼接種予約受付申請
本ページは「北広島市外に住民登録がある方で、北広島市内での新型コロナウイルスワクチン接種を希望される方」が、接種予約を行うことができるよう、事前に申請を行っていただくページになります。
申請を行っていただき、申請内容を確認後、接種予約が可能となります。
※申請後、3開庁日以内に接種予約が可能となります。
本ページでは予約受付は行っておりません。市ホームぺージ「接種予約」からオンライン予約を行っていただくか、北広島市ワクチン接種コールセンター(0800-800-9980 平日9時から17時まで)へご連絡ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
北広島市外に住民登録を有していますか。
※
北広島市外に住民登録を有していますか。
はい
【2】
申請理由を選択してください。
※
申請理由を選択してください。
出産のために里帰りしている妊産婦
単身赴任者
遠隔地へ下宿している学生
ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者
入院・入所者
通所による介護サービス事業所等で接種が行われる場合における当該サービスの利用者
基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合
コミュニケーションに支援を要する外国人や障がい者等がかかりつけ医の下で接種する場合
副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合
市町村外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合
災害による被害にあった方
拘留又は留置されている方、受刑者
医療従事者等
その他
【3】
【2】で「基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合」を選択した場合、具体的な理由を選択してください。
※
以下の病気や症状で、通院か入院している方
【2】で「基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合」を選択した場合、具体的な理由を選択してください。
慢性の呼吸器の病気
慢性の心臓病(高血圧を含む)
慢性の腎臓病
慢性の肝臓病(脂肪肝や慢性肝炎を除く)
インスリンや飲み薬で治療中か他の病気を併発している糖尿病
血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く)
免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む)
ステロイドなど免疫の機能を低下させる治療を受けている
免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害など)
染色体異常
重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害が重複した状態)
睡眠時無呼吸症候群
重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や、知的障害(療育手帳を所持している場合)
体格指数(BMI)が30以上の方
【4】
【2】で「その他」を選択した場合、具体的な理由を入力してください。
※
(200文字まで)
【5】
申請者の姓を入力してください。
※
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(200文字まで)
【6】
申請者の名を入力してください。
※
(例)お名前が「北広 太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(200文字まで)
【7】
申請者の姓(フリガナ)を入力してください。
※
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。
(全角カナ200文字まで)
【8】
申請者の名(フリガナ)を入力してください。
※
全角カナ入力をしてください。
(例)お名前が「キタヒロ タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。
(全角カナ200文字まで)
【9】
申請者の電話番号を入力してください。
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
申請者の住民票に記載の都道府県名を入力してください。
※
(例)北海道
(200文字まで)
【11】
申請者の住民票に記載の市区町村名を入力してください。
※
(例)北広島市
(200文字まで)
【12】
申請者の住民票に記載の町域名・番地ほかを入力してください。
※
(例)中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【13】
申請者の居住先住所を入力してください。
※【10】~【12】と居住先住所が異なる場合のみ入力してください
(例)北海道北広島市中央4丁目2番地1
(200文字まで)
【14】
申請者の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
申請者の接種券番号を入力してください。
※
(数字10文字)
【16】
申請者の接種状況を選択してください。
※
申請者の接種状況を選択してください。
未接種
1回接種済み
2回接種済み
【17】
1回目接種日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
2回目接種日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
お手元にある新型コロナウイルスワクチン予防接種済証を添付してください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北広島市 保健福祉部 参事(ワクチン接種調整担当)
電話番号
011-807-7672
メールアドレス
wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp
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