簡易申請受付

環境依存文字について

住所地外接種兼接種予約受付申請

本ページは「北広島市外に住民登録がある方で、北広島市内での新型コロナウイルスワクチン接種を希望される方」が、接種予約を行うことができるよう、事前に申請を行っていただくページになります。

申請を行っていただき、申請内容を確認後、接種予約が可能となります。
※申請後、3開庁日以内に接種予約が可能となります。

本ページでは予約受付は行っておりません。市ホームぺージ「接種予約」からオンライン予約を行っていただくか、北広島市ワクチン接種コールセンター（0800-800-9980　平日9時から17時まで）へご連絡ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】北広島市外に住民登録を有していますか。※

はい

【2】申請理由を選択してください。※

【3】【2】で「基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合」を選択した場合、具体的な理由を選択してください。※

以下の病気や症状で、通院か入院している方

【4】【2】で「その他」を選択した場合、具体的な理由を入力してください。※

(200文字まで)

【5】申請者の姓を入力してください。※

（例）お名前が「北広　太郎」さんの場合、「北広」のみ入力してください。
(200文字まで)

【6】申請者の名を入力してください。※

（例）お名前が「北広　太郎」さんの場合、「太郎」のみ入力してください。
(200文字まで)

【7】申請者の姓（フリガナ）を入力してください。※

全角カナ入力をしてください。
（例）お名前が「キタヒロ　タロウ」さんの場合、「キタヒロ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)

【8】申請者の名（フリガナ）を入力してください。※

全角カナ入力をしてください。
（例）お名前が「キタヒロ　タロウ」さんの場合、「タロウ」のみ入力してください。

(全角カナ200文字まで)

【9】申請者の電話番号を入力してください。※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】申請者の住民票に記載の都道府県名を入力してください。※

（例）北海道
(200文字まで)

【11】申請者の住民票に記載の市区町村名を入力してください。※

（例）北広島市
(200文字まで)

【12】申請者の住民票に記載の町域名・番地ほかを入力してください。※

（例）中央4丁目2番地1
(200文字まで)

【13】申請者の居住先住所を入力してください。

※【10】～【12】と居住先住所が異なる場合のみ入力してください
（例）北海道北広島市中央4丁目2番地1

(200文字まで)

【14】申請者の生年月日を入力してください。※

年月日

【15】申請者の接種券番号を入力してください。※

(数字10文字)

【16】申請者の接種状況を選択してください。※

未接種
1回接種済み
2回接種済み

【17】1回目接種日を入力してください。※

年月日

【18】2回目接種日を入力してください。※

年月日

【19】お手元にある新型コロナウイルスワクチン予防接種済証を添付してください。

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	北広島市保健福祉部　参事（ワクチン接種調整担当）
電話番号	011-807-7672
メールアドレス	wakuchin@city.kitahiroshima.lg.jp

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