令和8年度　学童保育所入所申請
令和8年度の学童保育所の入所申込です。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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【1】※
申請者に関する情報
※保護者に関する情報
【2】※
この申請のご記入者の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【3】※
ご記入者のふりがなを記入してください。
(全角30文字まで)
【4】※
入所児童からみた、ご記入者の続柄を選択してください。

保護者1_続柄
【5】※
入所児童からみた、ご記入者の続柄を選択してください。
(20文字まで)
【6】※
ご記入者の性別を選択してください。
保護者1_性別
【7】※
ご記入者の生年月日を選択してください。
【8】※
ご記入者の住所を記入してください。
(200文字まで)
〒
【9】※
自宅までの通学路を添付してください。
手書きの写真も可です。国土地理院の地理院地図で通学路画像を作成できますので、活用してみてください。
作り方はこちら
地理院地図はこちら

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
ご自宅の電話がある場合は電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】※
ご記入者の携帯番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】※
ご記入者の勤務先を記入してください。
(全角50文字まで)
【13】※
ご記入者の勤務先電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【14】
ご記入者以外に同居する保護者がいれば「いる」にチェックをつけてください。
(1個まで選択可能)
同居する保護者の有無
【15】※
同居する保護者の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【16】※
同居する保護者のふりがなを記入してください。
(全角30文字まで)
【17】※
入所児童からみた、同居する保護者の続柄を選択してください。
保護者2_続柄
【18】※
同居する保護者と、入所希望児童の続柄を記入してください。
(20文字まで)
【19】※
同居する保護者の性別を記入してください。
保護者2_性別
【20】※
同居する保護者の生年月日を記入してください。
【21】※
同居する保護者の携帯番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【22】※
同居する保護者の勤務先を記入してください。
(50文字まで)
【23】※
同居する保護者の勤務先電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
保護者以外の連絡先について
【24】
緊急時に保護者の代わりにお迎えに来られるなど対応可能な方の人数を選択してください。（最大2人まで）
【25】※
緊急時に、保護者以外で対応なされる方の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【26】※
緊急時に、保護者以外で対応なされる方のふりがなを記入してください。
(全角30文字まで)
【27】※
入所児童からみた、緊急時に、保護者以外で対応なされる方の続柄を記入してください。
(全角10文字まで)
【28】※
緊急時に、保護者以外で対応なされる方の電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【29】※
緊急時に、保護者以外で対応なされる方の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【30】※
緊急時に、保護者以外で対応なされる方のふりがなを記入してください。
(全角30文字まで)
【31】※
入所児童からみた、緊急時に、保護者以外で対応なされる方の続柄を記入してください。
(全角10文字まで)
【32】※
緊急時に、保護者以外で対応なされる方の電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
緊急連絡先の優先順位について
【33】※
緊急時の連絡先として、ご記入者の携帯電話は優先順位何位でしょうか。
【34】※
緊急時の連絡先として、ご記入者の勤務先の電話番号は優先順位何位でしょうか。
【35】※
緊急時の連絡先として、同居する保護者の携帯電話は優先順位何位でしょうか。
【36】※
緊急時の連絡先として、同居する保護者の勤務先の電話番号は優先順位何位でしょうか。
【37】※
緊急時の連絡先として、1人目の保護者以外の連絡先の方は優先順位何位でしょうか。
【38】※
緊急時の連絡先として、2人目の保護者以外の連絡先の方は優先順位何位でしょうか。
入所児童の基本情報
【39】※
入所を希望される児童の数を選択してください。（最大3人まで）
入所希望児童の数
【40】※
入所児童の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【41】※
入所児童のふりがなを記入してください。
(30文字まで)
【42】※
入所児童の生年月日を記入してください。
【43】※
入所児童の性別を選択してください。
児童1_性別
【44】※
希望する保育の区分を選択してください。
通常保育…3,000円/月
一時保育…200円/日（毎回、利用日前日までに予約が必要です。）
利用できる時間帯はどちらも変更ありません。

児童1_保育の区分
【45】※
入所の開始希望日を入力してください
(令和8年4月1日～令和9年3月31日の期間内)
【46】※
入所の終了希望日を入力してください。
(令和8年4月1日～令和9年3月31日の期間内)
【47】※
入所を希望する理由を選択してください。
児童1_入所理由
【48】※
入所を希望する理由を記入してください。
(20文字まで)
【49】※
入所児童の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【50】※
入所児童の学年を選択してください。
児童1_学年
【51】※
入所児童の性格を記入してください。
(60文字まで)
【52】※
入所児童はよく話されますか？
【53】※
入所児童の好きな遊びを、記入してください。
(70文字まで)
【54】※
入所児童が、よく遊ぶお友達の氏名（学童入所のお友達）を記入してください。
(全角50文字まで)
入所児童の健康
【55】※
入所児童の平熱を選択してください。
児童1_平熱
【56】
入所児童が通所している施設があれば、選択してください。
(3個まで選択可能)
児童1_通所施設
【57】※
通所しているその他医療機関の名称を記入してください。
(50文字まで)
【58】※
食事、排便、着脱衣、身辺整理等を自分で行うことができますか。
児童1_日常生活
【59】※
介助を求めることなく、集団生活を送ることができますか。
児童1_集団生活
【60】※
身体障害者手帳又は療育手帳を持っていますか
児童1_障害者手帳の有無
【61】※
慢性的な疾患がありますか
児童1_慢性的疾患の有無
【62】※
慢性的な疾患の名称を記入してください。
(60文字まで)
【63】
その他お子さんの発達・健康・生活面で気になることや伝えたいことがあれば記入してください。
(100文字まで)
【64】※
食べ物等によるアレルギーはありますか
児童1_アレルギーの有無
【65】※
アレルギー検査は実施されていますか
児童1_アレルギー検査の有無
【66】※
アレルギー症状がでるものを詳しく記入してください。
例．卵、小麦、薬、動物　など
(全角50文字まで)
【67】※
アレルギー症状が発生した場合の対処法を記入してください。
(200文字まで)
【68】※
池田町学校給食センターが有する当該児童のアレルギーに関する情報について、必要に応じて池田学童保育所（池田町保健子育て課）が確認することに同意いただけますか。
(1個まで選択可能)
児童1_アレルギー同意
帰り方・習い事について
【69】※
入所児童の帰り方を以下から選択してください。
児童1_帰り方
【70】※
帰り方を「その他」と選択した方は、具体的に記入してください。
例.　習い事に行く　など

(60文字まで)
【71】※
歩いて帰る時間を記入してください。

：
【72】※
迎えに来る時間を記入してください。

：
【73】※
迎えにくる方を記入してください。
例．　母　など

(全角30文字まで)
【74】※
帰宅時のバス路線を記入してください。
例．　青山線　など
(全角20文字まで)
【75】※
利用するバス停を記入してください。
(20文字まで)
【76】※
児童1_学童から直接習い事に通う曜日がありますか
【77】※
前の設問で「ある」と回答した習い事の数を選択してください
児童1_習いごとの数
【78】※
1つ目の習い事の種類を選択してください。
児童1_習い事1_種類
【79】※
1つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【80】※
1つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童1_習い事1_曜日
【81】※
1つ目の習いごとへの移動方法を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【82】※
2つ目の習い事の種類を選択してください。
児童1_習い事2_種類
【83】※
2つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【84】※
2つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童1_習い事2_曜日
【85】※
2つ目の習いごとへの通い方を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【86】※
3つ目の習い事の種類を選択してください。
児童1_習い事3_種類
【87】※
3つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【88】※
3つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童1_習い事3_曜日
【89】※
3つ目の習いごとへの通い方を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【90】
なにかお伝えしたいことがありましたら、記入してください。
(150文字まで)
入所児童に関する情報（２人目）
【91】※
2人目の入所児童の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【92】※
2人目の入所児童のふりがなを記入してください。
(30文字まで)
【93】※
2人目の入所児童の生年月日を記入してください。
【94】※
2人目の入所児童の性別を選択してください。
児童2_性別
【95】※
希望する保育の区分を選択してください。
通常保育…3,000円/月
一時保育…200円/月（毎回、利用日前日までに予約が必要です。）
利用できる時間帯はどちらも変更ありません。

児童2_保育の区分
【96】※
2人目の入所の開始希望日を入力してください
(令和8年4月1日～令和9年3月31日の期間内)
【97】※
2人目の入所の終了希望日を入力してください。
(令和8年4月1日～令和9年3月31日の期間内)
【98】※
2人目の入所児童が入所を希望する理由を選択してください。
児童2_入所理由
【99】※
2人目の入所児童が入所を希望する理由を記入してください。
(20文字まで)
【100】※
2人目の入所児童の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【101】※
2人目の入所児童の学年を選択してください。
児童2_学年
【102】※
2人目の入所児童の性格を記入してください。
(60文字まで)
【103】※
2人目の入所児童はよく話されますか？
【104】※
2人目の入所児童の好きな遊びを、記入してください。
(70文字まで)
【105】※
2人目の入所児童が、よく遊ぶお友達の氏名（学童入所のお友達）を記入してください。
(全角50文字まで)
入所児童の健康（2人目）
【106】※
2人目の入所児童の平熱を選択してください。
児童2_平熱
【107】
入所児童が通所している施設があれば、選択してください。
(3個まで選択可能)
児童2_通所施設
【108】※
通所しているその他医療機関の名称を記入してください。
(50文字まで)
【109】※
食事、排便、着脱衣、身辺整理等を自分で行うことができますか。
児童2_日常生活
【110】※
介助を求めることなく、集団生活を送ることができますか。
児童2_集団生活
【111】※
身体障害者手帳又は療育手帳を持っていますか
児童2_障害者手帳の有無
【112】※
慢性的な疾患がありますか
児童2_慢性的疾患の有無
【113】※
慢性的な疾患の名称を記入してください。
(60文字まで)
【114】
その他お子さんの発達・健康・生活面で気になることや伝えたいことがあれば記入してください。
(100文字まで)
【115】※
食べ物等によるアレルギーはありますか
児童2_アレルギーの有無
【116】※
アレルギー検査は実施されていますか
児童2_アレルギー検査の有無
【117】※
アレルギー症状がでるものを詳しく記入してください。
例．卵、小麦、薬、動物　など
(全角50文字まで)
【118】※
アレルギー症状が発生した場合の対処法を記入してください。
(200文字まで)
【119】※
池田町学校給食センターが有する当該児童のアレルギーに関する情報について、必要に応じて池田学童保育所（池田町保健子育て課）が確認することに同意いただけますか。
(1個まで選択可能)
児童2_アレルギー同意
帰り方・習い事について（２人目）
【120】※
入所児童の帰り方を以下から選択してください。
児童2_帰り方
【121】※
帰り方を「その他」と選択した方は、具体的に記入してください。
例.　習い事に行く　など

(60文字まで)
【122】※
歩いて帰る時間を記入してください。

：
【123】※
迎えに来る時間を記入してください。

：
【124】※
迎えにくる方を記入してください。
例．　母　など

(全角30文字まで)
【125】※
帰宅時のバス路線を記入してください。
例．　青山線　など
(全角20文字まで)
【126】※
利用するバス停を記入してください。
(20文字まで)
【127】※
児童2_学童から直接習い事に通う曜日がありますか
【128】※
前の設問で「ある」と回答した習い事の数を選択してください
児童2_習いごとの数
【129】※
1つ目の習い事の種類を選択してください。
児童2_習い事1_種類
【130】※
1つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【131】※
1つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童2_習い事1_曜日
【132】※
1つ目の習いごとへの移動方法を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【133】※
2つ目の習い事の種類を選択してください。
児童2_習い事2_種類
【134】※
2つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【135】※
2つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童2_習い事2_曜日
【136】※
2つ目の習いごとへの通い方を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【137】※
3つ目の習い事の種類を選択してください。
児童2_習い事3_種類
【138】※
3つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【139】※
3つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童2_習い事3_曜日
【140】※
3つ目の習いごとへの通い方を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【141】
なにかお伝えしたいことがありましたら、記入してください。
(150文字まで)
入所児童に関する情報（３人目）
【142】※
3人目の入所児童の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【143】※
3人目の入所児童のふりがなを記入してください。
(30文字まで)
【144】※
３人目の入所児童の生年月日を記入してください。
【145】※
３人目の入所児童の性別を選択してください。
児童3_性別
【146】※
希望する保育の区分を選択してください。
通常保育…3,000円/月
一時保育…200円/月（毎回、利用日前日までに予約が必要です。）
利用できる時間帯はどちらも変更ありません。

児童3_保育の区分
【147】※
３人目の入所の開始希望日を入力してください
(令和8年4月1日～令和9年3月31日の期間内)
【148】※
３人目の入所の終了希望日を入力してください。
(令和8年4月1日～令和9年3月31日の期間内)
【149】※
３人目の入所児童が入所を希望する理由を選択してください。
児童3_入所理由
【150】※
３人目の入所児童が入所を希望する理由を記入してください。
(20文字まで)
【151】※
３人目の入所児童の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【152】※
３人目の入所児童の学年を選択してください。
児童3_学年
【153】※
３人目の入所児童の性格を記入してください。
(60文字まで)
【154】※
３人目の入所児童はよく話されますか？
【155】※
３人目の入所児童の好きな遊びを、記入してください。
(70文字まで)
【156】※
３人目の入所児童が、よく遊ぶお友達の氏名（学童入所のお友達）を記入してください。
(全角50文字まで)
入所児童の健康（3人目）
【157】※
３人目の入所児童の平熱を選択してください。
児童3_平熱
【158】
入所児童が通所している施設があれば、選択してください。
(3個まで選択可能)
児童3_通所施設
【159】※
通所しているその他医療機関の名称を記入してください。
(50文字まで)
【160】※
食事、排便、着脱衣、身辺整理等を自分で行うことができますか。
児童3_日常生活
【161】※
介助を求めることなく、集団生活を送ることができますか。
児童3_集団生活
【162】※
身体障害者手帳又は療育手帳を持っていますか
児童3_障害者手帳の有無
【163】※
慢性的な疾患がありますか
児童3_慢性的疾患の有無
【164】※
慢性的な疾患の名称を記入してください。
(60文字まで)
【165】
その他お子さんの発達・健康・生活面で気になることや伝えたいことがあれば記入してください。
(100文字まで)
【166】※
食べ物等によるアレルギーはありますか
児童3_アレルギーの有無
【167】※
アレルギー検査は実施されていますか
児童3_アレルギー検査の有無
【168】※
アレルギー症状がでるものを詳しく記入してください。
例．卵、小麦、薬、動物　など
(全角50文字まで)
【169】※
アレルギー症状が発生した場合の対処法を記入してください。
(200文字まで)
【170】※
池田町学校給食センターが有する当該児童のアレルギーに関する情報について、必要に応じて池田学童保育所（池田町保健子育て課）が確認することに同意いただけますか。
(1個まで選択可能)
児童3_アレルギー同意
帰り方・習い事について（３人目）
【171】※
入所児童の帰り方を以下から選択してください。
児童3_帰り方
【172】※
帰り方を「その他」と選択した方は、具体的に記入してください。
例.　習い事に行く　など

(60文字まで)
【173】※
歩いて帰る時間を記入してください。

：
【174】※
迎えに来る時間を記入してください。

：
【175】※
迎えにくる方を記入してください。
例．　母　など

(全角30文字まで)
【176】※
帰宅時のバス路線を記入してください。
例．　青山線　など
(全角20文字まで)
【177】※
利用するバス停を記入してください。
(20文字まで)
【178】※
児童3_学童から直接習い事に通う曜日がありますか
【179】※
前の設問で「ある」と回答した習い事の数を選択してください
児童3_習いごとの数
【180】※
1つ目の習い事の種類を選択してください。
児童3_習い事1_種類
【181】※
1つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【182】※
1つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童3_習い事1_曜日
【183】※
1つ目の習いごとへの移動方法を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【184】※
2つ目の習い事の種類を選択してください。
児童3_習い事2_種類
【185】※
2つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【186】※
2つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童3_習い事2_曜日
【187】※
2つ目の習いごとへの通い方を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【188】※
3つ目の習い事の種類を選択してください。
児童3_習い事3_種類
【189】※
3つ目の習い事の名称を記入してください。
(200文字まで)
【190】※
3つ目の習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。

(6個まで選択可能)
児童2_習い事3_曜日
【191】※
3つ目の習いごとへの通い方を記入してください
例．　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(30文字まで)
【192】
なにかお伝えしたいことがありましたら、記入してください。
(150文字まで)
入所児童と同居の家族構成について
【193】
入所を希望される児童のほかに同居する家族の人数を選択してください。（3人以上の方は3人を選択してください。）
同居家族の数
【194】※
1人目の同居家族の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【195】※
1人目の同居家族と入所児童の続柄を選択してください。
【196】※
1人目の同居家族の性別を選択してください。
同居家族1_性別
【197】※
1人目の同居家族の生年月日を選択してください。
【198】※
1人目の同居家族の勤務先or学校名を記入してください。

(50文字まで)
【199】※
2人目の同居家族の氏名を記入してください。

(全角20文字まで)
【200】※
2人目の同居家族と入所児童の続柄を選択してください
【201】※
2人目の同居家族の性別を選択してください。
同居家族2_性別
【202】※
2人目の同居家族の生年月日を記入してください。
【203】※
2人目の同居家族の勤務先or学校名を記入してください。
(50文字まで)
【204】※
3人目の同居家族の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【205】※
3人目の同居家族と入所児童の続柄を選択してください。
【206】※
3人目の同居家族の性別を選択してください。
同居家族3_性別
【207】※
3人目の同居家族の生年月日を選択してください。
【208】※
3人目の同居家族の勤務先or学校名を選択してください。
(50文字まで)
・本申請とは別に、就労されている方は就労証明書を、減免申請の対象となる方は減免申請書を提出してください。
・確認レポートがPDFで出力できますが、システムの仕様上、PDF内に不要なページが含まれることがあります。ご了承ください。
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お問い合わせ先
部署名 保健子育て課子育て支援係
電話番号 015-572-2100
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス