給水装置及び排水装置の所有者・使用者変更のお申込み
本お申込みは次に該当される方のお申込みとなります。

・売買や相続などにより所有者や使用者が変更となったお客様
・世帯状況の変更などにより使用者が変更となったお客様
・その他、以前の契約内容のまま使用者が変更となったお客様
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】※
【2】※
水道を利用するにあたって、簡易水道の使用に関する約款「雄武町簡易水道事業給水条例」及び「雄武町給水条例施行規程」に同意が必要となります。
定型約款
【3】※
雄武町簡易水道事業給水条例第16条、雄武町公共下水道条例第15条及び第22条の規定により
届出内容
【4】※
届出される方の氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)
【5】※
届出される方の氏名をカタカナでご入力ください。
例）オウム　タロウ

(全角カナ100文字まで)
【6】※
届出される方の住所をご入力ください。アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。
(50文字まで)
〒
【7】※
届出される方の連絡先をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
届出人と所有者・使用者のご関係をお選びください。
届出人と所有者・使用者のご関係
【9】※
変更内容をお選びください。
変更内容
【10】※
上下水道の設置場所の住所をご入力ください。アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。
(50文字まで)
〒
【11】※
前の所有者の氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)
【12】
前の所有者の連絡先をご入力ください。不明な場合は空欄にしてください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
新しく所有者になられた方の住所を建物名、部屋番号までご入力ください。なお、設置場所と同じ場合は記入不要となります。

(50文字まで)
〒
【14】※
新しく所有者になられた方の氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)
【15】※
新しく所有者になられた方の氏名をカタカナでご入力ください。
例）オウム　タロウ

(全角カナ100文字まで)
【16】※
新しく所有者になられた方の平日の日中ご連絡が可能な電話番号をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】※
前の使用者の氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)
【18】
前の使用者の連絡先をご入力ください。不明な場合は空欄にしてください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【19】※
新しく使用者になられた方の氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)
【20】※
新しく使用者になられた方の氏名をカタカナでご入力ください。
例）オウム　タロウ

(全角カナ100文字まで)
【21】※
新しく使用者になられた方の平日の日中ご連絡が可能な電話番号をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【22】※
納入通知書等の郵送物の送付先をお選びください。
納入通知書等の郵送先
【23】※
納入通知書等の郵送物の送付先住所をご入力ください。アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。
(50文字まで)
〒
【24】※
納入通知書等の送付先の宛名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)
【25】※
変更年月日をご入力ください。なお、過去の日付を変更年月日とすることはできません。

 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【26】※
所有者や使用者が変更となった理由をお選びください。
変更理由
【27】※
お支払方法をお選びください。なお、本届出による変更後のお支払いは原則、納付書払となりますが、既に別の契約でご利用されている口座での振替をご希望される場合は口座振替をお選びください。
口座振替の詳しいお手続きはこちら⇒上下水道料金の請求・お支払い方法

お支払い方法
【28】
受付確認メールをご希望される方はメールアドレスをご入力ください。
「info@harp.lg.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【29】
納付書等の送付先が異なる場合はこちらに記入してください。
(300文字まで)
注意事項
・メールアドレスをご入力いただいた方は、受付確認メールを送信いたします。
・お申込みの内容について確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
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お問い合わせ先
部署名 建設水道課水道業務係
電話番号 0158-84-2121
メールアドレス s-soumu@town.oumu.hokkaido.jp
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