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[熊石]住民健診(9月)Web予約フォーム
こちらは令和7年9月25日に実施する住民健診のWeb予約フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
Web予約フォームの受付は令和7年8月22日までです。
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
※Web予約と電話予約は時間帯を分けて受付をしております。
Web予約に空きがない場合であってもお電話(01398-2-3111)で予約を受け付けられる場合があります。
ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。
【1】
姓
※
(全角50文字まで)
【2】
名
※
(全角50文字まで)
【3】
セイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
メイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【5】
宛名番号
※
(数字10文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【7】
性別
※
性別
男
女
【8】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
健康保険・保険者番号
※
生活保護
を受給している方は
「00000000」
と入力してください。
(数字6文字以上8文字まで)
【11】
健康保険・記号
※
(200文字まで)
【12】
健康保険・番号
※
(200文字まで)
【13】
健康保険・本人/家族(被扶養者)
※
被用者保険の「本人」の方は基本健診を受診することが出来ません。
健康保険・本人/家族(被扶養者)
本人
家族(被扶養者)
【14】
検診項目
※
(7個まで選択可能)
検診項目
基本健診(¥0)【15歳以上の方に限る】
肺がん検診(¥500)【40歳以上の方に限る】
胃がん検診(¥1,500)【35歳以上の方に限る】
大腸がん検診(¥700)【35歳以上の方に限る】
肝炎ウイルス検査(¥1,000)【40歳以上の方に限る】
ピロリ菌抗体検査(¥1,000)【40歳以上の方に限る】
エキノコックス検査(¥0)【15歳以上の方に限る】
【15】
検診項目
喀痰検査は原則、喫煙指数(1日の喫煙本数×喫煙年数)が600以上の方が対象となります。
(1個まで選択可能)
検診項目
喀痰検査(¥700)【40歳以上の方に限る】
【16】
日程/会場
※
9月25日(木)/ふれあい交流センターくまいし館 (残り12)
【17】
時間【9月25日(木)/ふれあい交流センターくまいし館】
※
午前6:45~午前7:00 (残り2)
午前7:15~午前7:30 (残り0)
午前7:45~午前8:00 (残り2)
午前8:15~午前8:30 (残り3)
午前8:45~午前9:00 (残り2)
午前9:15~午前9:30 (残り3)
【18】
日程/会場(大腸がん検診単独)
※
9月25日(木)/ふれあい交流センターくまいし館
【19】
時間(大腸がん検診単独)
※
午前6:30~午前6:45
午前6:45~午前7:00
午前7:00~午前7:15
午前7:15~午前7:30
午前7:30~午前7:45
午前7:45~午前8:00
午前8:00~午前8:15
午前8:15~午前8:30
午前8:30~午前8:45
午前8:45~午前9:00
午前9:00~午前9:15
午前9:15~午前9:30
午前9:30~午前9:45
【20】
基本健診に関する確認
※
(1個まで選択可能)
基本健診に関する確認
学生・社会保険被保険者ではありません
【21】
肝炎ウイルス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
肝炎ウイルス検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
【22】
肝炎ウイルス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
肝炎ウイルス検査に関する確認
過去に治療歴はありません
【23】
ピロリ菌抗体検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
ピロリ菌抗体検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
【24】
エキノコックス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
エキノコックス検査に関する確認
学生ではありません
【25】
エキノコックス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
エキノコックス検査に関する確認
5年以内に検査を受けたことはありません
料金と対象者
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
八雲町住民サービス課住民福祉係
電話番号
01398-2-3111
メールアドレス
juminsv@town.yakumo.lg.jp
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