国民健康保険限度額適用（・標準負担額減額）認定証交付申請
このフォームは国民健康保険限度額適用（・標準負担額減額）認定証の交付申請を行うものです。
以下の入力フォームから手続きを行ってください。
申請後、３営業日を目途に限度額適用（・標準負担額減額）認定証を発送します。
※申請は世帯主の方のみ可能です。
※住民税非課税世帯（区分オ、区分二）に該当する方で、過去１年間に９１日以上の入院をしている場合、長期入院該当の申請ができます。
※次に該当する方は、医療機関で限度額情報がわかりますので、限度額適用（・標準負担額減額）の申請が不要です。
（１）マイナ保険証で医療機関を受診している方
（２）７０歳～７４歳で負担区分が「現役並み三」もしくは「一般」の方
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
資格確認書または資格情報のお知らせに記載のある「番号」
(20文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(50文字まで)
【4】※
【5】※
(50文字まで)
【6】※
【7】
本人、配偶者、子など
(20文字まで)
【8】※
過去１年間に９１日以上の入院をしている場合は「該当」を選択してください。
長期入院
【9】※
入院月の領収書の画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】※
交通事故等の第三者行為の場合「有」を選択してください。
第三者行為
【11】※
(20文字まで)
【12】※
世帯主の本人確認書類を添付してください。
１点確認：公的機関で発行された、顔写真付きで名前＋生年月日または住所が明記されているもの
（運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど）
※マイナンバーカードを添付する際は、顔写真が写っている面の画像を添付し、マイナンバーが記載されている面の画像は添付しないでください。

２点確認：公的機関で発行された、顔写真がないもので名前＋生年月日または住所が明記されているもの
（資格確認書、介護保険証、年金手帳などから２点添付）



(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】※
申請にあたり、個人番号（マイナンバー）の確認が必要となります。
(1個まで選択可能)
個人番号確認の同意
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お問い合わせ先
部署名 国保課　給付係
電話番号 0155-65-4138
メールアドレス health_insurance@city.obihiro.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス