簡易申請受付

千歳市では、『ワクチン接種記録システム（VRS）』で接種記録を確認できた方に３回目、４回目または５回目の「接種券」を発送していますが、次のような場合は申請が必要です。

【発行申請が必要な場合】
・転入した方で、1・2回目用接種券の発行を希望する場合
・接種券が届かない場合
・接種券を紛失・破損した場合
・届いた接種券を、接種に使わず医師との予診のみで使用した場合
・その他（海外で接種した場合など）

※3回目、4回目または5回目の接種券は、前回接種日から3か月（5～11歳の方の3回目用接種券は5か月）が経過する月の前月に発送しています。
　転入した方で、既に送付時期が到来している場合には、転入届出日から2週間程度で発送します。

※千歳市内で引っ越しされた方
　接種券の再発行手続きは不要です。お手元にある接種券を使用できます。

※乳幼児（6か月から4歳）用接種券の発行について
再発行の場合は、このページからご申請ください。
新規発行の場合は、下記URLよりご申請ください。
乳幼児接種券発行申請：https://www.harp.lg.jp/HERoiEUy

※千歳市外に住民票があるが、千歳市内で接種を希望される方
　コロナワクチン接種は、原則、住民票がある市町村で接種を行うこととされています。
　ただし、やむを得ない事情があり、住民票所在地以外での接種が認められる場合には、住民票所在地以外で接種することができます。
　手続に関する詳細は市ホームページをご確認ください。

　市ホームページ：https://www.city.chitose.lg.jp/docs/21936.html

申請理由

【1】申請理由を選択してください※

転入
接種券が届かない
接種券の紛失・破損
届いた接種券は、接種に使わず医師との予診のみで使用した
その他

【2】その他の理由を選択してください※

申請者

【3】申請者の氏名（漢字）を入力してください※

例）千歳　太郎
(200文字まで)

【4】申請者の氏名（カナ）を入力してください※

例）チトセ　タロウ
(200文字まで)

【5】日中連絡可能な電話番号を入力してください※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレスを入力してください（任意）

【7】被接種者との続柄を選択してください※

本人
同一世帯員
その他

被接種者

【8】被接種者の氏名（漢字）を入力してください※

例）千歳　花子
(200文字まで)

【9】被接種者の氏名（カナ）を入力してください※

例）チトセ　ハナコ
(200文字まで)

【10】生年月日を入力してください※

年月日

【11】申請する接種券を選択してください※

【12】添付ファイル接種済証等※

直近の接種記録がわかる接種済証又は接種記録書の画像を添付してください。
例）３回目接種券の場合は、２回目の接種記録がわかる書類

【13】添付ファイル　本人確認書類１※

本人確認書類を添付してください。

１点で確認するもの・・・運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳、パスポートなど
２点で確認するもの・・・健康保険証、診察券、銀行通帳、クレジットカード、年金手帳、学生証など

【14】添付ファイル　本人確認書類２

本人確認書類を添付してください。

接種券の送付先変更

【15】接種券送付先の変更※

接種券は原則、住民票の住所に送付しますが、やむを得ない事情がある場合は、住民票の住所以外への送付を希望することができます。
送付先変更の希望の有無を選択してください。

希望する
希望しない

【16】接種券送付先の住所を入力してください※

(200文字まで)

〒

【17】添付書類　本人確認書類１※

本人確認書類を添付してください。

１点で確認するもの・・・運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳、パスポートなど
２点で確認するもの・・・健康保険証、診察券、銀行通帳、クレジットカード、年金手帳、学生証など

【18】添付書類　本人確認書類２

本人確認書類を添付してください。

部署名	保健福祉部主幹（新型コロナウイルスワクチン接種担当）
電話番号	0120-707-588
メールアドレス	wakuchin@city.chitose.lg.jp