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令和6年度 苫小牧市国民健康保険セルフストレスチェックの申込み
苫小牧市国民健康保険の加入者で就労されている方を対象に、セルフストレスチェックを実施します。

年齢や雇用形態等は問いませんので、パートやアルバイトの方も申し込みいただけます。

申込みを希望される方は、お手元に国民健康被保険者証を御用意の上、下記のフォームに必要事項を入力し、入力後【確認】ボタンを押してください。

入力確認画面に切り替わりますので、間違いがなければ【送信】ボタンを押してください。

「申込みを受け付けました」と表示されれば入力は終了です。

入力終了後、送信用メールアドレスに入力したアドレスに「申込受付確認メール」を送信いたします。

確認メールが届かない場合は保険年金課給付係までご連絡ください。

迷惑メール設定をしている場合、設定を解除しないと返信メールが届かない場合がありますので、

解除のうえ、申込みをしてください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
氏名を漢字で入力してください。
(氏と名は1字あけてください)

(200文字まで)
【2】
氏名をカタカナで入力してください。
(氏と名は1字あけてください)

(200文字まで)
【3】
生年月日を入力してください。
【4】
住所を入力してください。
(200文字まで)
【5】
自宅の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り)入力例:0144-12-3456

(12文字まで)
【6】
携帯電話をお持ちの方は入力してください。
(ハイフン区切り)入力例:090-1234-5678

(13文字まで)
【7】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
職種をひとつ選択してください。
なお、その他を選択された場合は、コメント欄に職種を入力してください。

職種
【9】
国民健康保険被保険者証の右上に記載の7桁の番号を半角で入力してください(番号はハイフン(-)で区切って入力してください)。


(例)123-4567


また、保険証に2桁の枝番が記載されている方は、半角で枝番も入力してください。

(例)123-4567-89

(11文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 市民生活部保険年金課給付係
電話番号 0144-32-6425
メールアドレス ho-nen@city.tomakomai.hokkaido.jp
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