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令和6年度 苫小牧市国民健康保険セルフストレスチェックの申込み
苫小牧市国民健康保険の加入者で就労されている方を対象に、セルフストレスチェックを実施します。
年齢や雇用形態等は問いませんので、パートやアルバイトの方も申し込みいただけます。
申込みを希望される方は、お手元に国民健康被保険者証を御用意の上、下記のフォームに必要事項を入力し、入力後【確認】ボタンを押してください。
入力確認画面に切り替わりますので、間違いがなければ【送信】ボタンを押してください。
「申込みを受け付けました」と表示されれば入力は終了です。
入力終了後、送信用メールアドレスに入力したアドレスに「申込受付確認メール」を送信いたします。
確認メールが届かない場合は保険年金課給付係までご連絡ください。
迷惑メール設定をしている場合、設定を解除しないと返信メールが届かない場合がありますので、
解除のうえ、申込みをしてください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込者氏名(漢字)
※
氏名を漢字で入力してください。
(氏と名は1字あけてください)
(200文字まで)
【2】
申込者氏名(カタカナ)
※
氏名をカタカナで入力してください。
(氏と名は1字あけてください)
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
住所
※
住所を入力してください。
(200文字まで)
【5】
自宅電話番号
自宅の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り)入力例:0144-12-3456
(12文字まで)
【6】
携帯電話番号
携帯電話をお持ちの方は入力してください。
(ハイフン区切り)入力例:090-1234-5678
(13文字まで)
【7】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
職種
※
職種をひとつ選択してください。
なお、その他を選択された場合は、コメント欄に職種を入力してください。
職種
事務職
技術職(土木建設業など)
農林漁業
サービス業(小売業・飲食店など)
その他
【9】
被保険者証番号
国民健康保険被保険者証の右上に記載の7桁の番号を半角で入力してください(番号はハイフン(-)で区切って入力してください)。
(例)123-4567
また、保険証に2桁の枝番が記載されている方は、半角で枝番も入力してください。
(例)123-4567-89
(11文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市民生活部保険年金課給付係
電話番号
0144-32-6425
メールアドレス
ho-nen@city.tomakomai.hokkaido.jp
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