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国民健康保険 第三者行為による傷病届
北見市国民健康保険に加入する方で、交通事故（自動車事故、自転車事故）やけんか等、第三者の行為によりケガをしたり病気になった場合、本来は加害者から治療費などの損害賠償を受けて治療することになりますが、やむを得ず国保の保険証を使用して医療機関等にかかる場合に、必ず届け出をする必要があるお手続きです。
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・必須項目を除いて、わからない項目は空欄のままで構いません。
・自賠責共済、任意共済の場合には、自賠責保険、任意保険の各欄に「保険」を「共済」と読み替えてその内容を記載してください。
【1】
届出者と被害者（受診者）との関係について
※
届出者と被害者（受診者）との関係について
届出者と被害者（受診者）が同一人物である
届出者と被害者（受診者）が同一人物ではない
【2】
負傷の原因について
※
負傷の原因について
交通事故によるけが（相手あり・同乗事故など）
交通事故によるけが（相手なし・単独事故など）
動物によるけが（咬みつかれた等）
けんか等によるけが
その他原因によるけが
【3】
加害者が加入している任意保険の有無について
※
加害者が加入している任意保険の有無について
有
無
不明
【4】
被害者が加入している保険の関与について
※
被害者が加入している保険の関与について
有
無
不明
事故発生状況について
【5】
事故発生日時
※「交通事故証明書」に記載のある日付を記入
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
事故発生場所
※「交通事故証明書」に記載のある情報を記入
(9999文字まで)
【7】
労災保険の給付対象該当の有無
※
労災保険の給付対象該当の有無
労災保険の給付対象となる業務上又は通勤中の事故ではない。
労災保険の給付対象となる業務上又は通勤中の事故である。
届出者について（国民健康保険の世帯主情報を記入）
【8】
届出者氏名（漢字）
※
例：北見 太郎
(50文字まで)
【9】
届出者氏名（ふりがな）
※
例：きたみ たろう
(50文字まで)
【10】
届出者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
届出者住所
※
例：北見市大通西３丁目１番地１
(100文字まで)
〒
【12】
届出者連絡先
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
被害者（受診者）について
【13】
被害者氏名（漢字）
例：北見 太郎
(50文字まで)
【14】
被害者氏名（ふりがな）
例：きたみ たろう
(50文字まで)
【15】
被害者生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
被害者住所
例：北見市大通西３丁目１番地１
(100文字まで)
〒
【17】
被害者連絡先
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
加害者（第三者）について
【18】
加害者氏名（漢字）
例：北見 太郎
(50文字まで)
【19】
加害者氏名（ふりがな）
例：きたみ たろう
(50文字まで)
【20】
加害者住所
例：北見市大通西３丁目１番地１
(100文字まで)
〒
【21】
加害者連絡先
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
自賠責保険（加害者加入）について
【22】
保険会社名
(50文字まで)
【23】
保険契約者氏名（漢字）
例：北見 太郎
(50文字まで)
【24】
保険契約者氏名（ふりがな）
例：きたみ たろう
(50文字まで)
【25】
登録番号
(50文字まで)
【26】
車台番号
(50文字まで)
【27】
保険期間（開始日）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
保険期間（終了日）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【29】
自賠責証明書番号
(50文字まで)
第
号
任意保険（加害者加入）について
【30】
保険会社名
(50文字まで)
【31】
担当部署
(50文字まで)
【32】
取扱店所在地
(100文字まで)
【33】
担当者電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【34】
担当者名
(50文字まで)
【35】
担当者メールアドレス
【36】
保険契約者氏名（漢字）
例：北見 太郎
(50文字まで)
【37】
保険契約者氏名（ふりがな）
例：きたみ たろう
(50文字まで)
【38】
保険契約者住所
例：北見市大通西３丁目１番地１
(100文字まで)
〒
【39】
保険期間（開始日）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【40】
保険期間（終了日）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【41】
契約番号
(50文字まで)
第
号
【42】
任意対人一括の有無
任意対人一括の有無
有
無
被害者加入の保険会社の関与について
【43】
保険会社名
(50文字まで)
【44】
担当部署
(50文字まで)
【45】
担当者氏名
(50文字まで)
【46】
担当者連絡先
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
治療状況について
【47】
受診医療機関の数
受診医療機関の数
1か所
2か所
3か所以上（主な医療機関を３か所まで入力）
【48】
医療機関名（１）
(50文字まで)
【49】
医療機関住所（１）
(100文字まで)
〒
【50】
入院の有無（１）
入院の有無（１）
有
無
【51】
治療開始日（１）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【52】
治療終了日（見込）（１）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【53】
医療機関名（２）
(50文字まで)
【54】
医療機関住所（２）
(100文字まで)
〒
【55】
入院の有無（２）
入院の有無（２）
有
無
【56】
治療開始日（２）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【57】
治療終了日（見込）（２）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【58】
医療機関名（３）
(50文字まで)
【59】
医療機関住所（３）
(100文字まで)
〒
【60】
入院の有無（３）
入院の有無（３）
有
無
【61】
治療開始日（３）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【62】
治療終了日（見込）（３）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
傷病届作成支援の有無について
【63】
損害保険会社等の傷病届作成支援の有無
損害保険会社等の傷病届作成支援の有無
損害保険会社等の支援を受けて作成した。
損害保険会社等の支援を受けずに作成した。
確 認
一時保存
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部国保医療課管理係
電話番号
0157-25-1130
メールアドレス
kokuho@city.kitami.lg.jp
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