国民健康保険 第三者行為による傷病届
北見市国民健康保険に加入する方で、交通事故(自動車事故、自転車事故)やけんか等、第三者の行為によりケガをしたり病気になった場合、本来は加害者から治療費などの損害賠償を受けて治療することになりますが、やむを得ず国保の資格を使用して医療機関等にかかる場合に、必ず届け出をする必要があるお手続きです。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
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・必須項目を除いて、わからない項目は空欄のままで構いません。
・自賠責共済、任意共済の場合には、自賠責保険、任意保険の各欄に「保険」を「共済」と読み替えてその内容を記載してください。
【1】
例:北海道 一郎
(50文字まで)
【2】
損害保険会社等の方が傷病届を作成した場合は、会社名等も記入してください。 例:0123-45-6789 (株)〇〇保険
(200文字まで)
【3】
届出者と被害者(受診者)との関係について
【4】
負傷の原因について
【5】
加害者が加入している任意保険の有無について
【6】
被害者が加入している保険の関与について
事故発生状況について
【7】
※「交通事故証明書」に記載のある日付を記入
【8】
※「交通事故証明書」に記載のある情報を記入
(9999文字まで)
【9】
労災保険の給付対象該当の有無
届出者について(国民健康保険の世帯主情報を記入)
【10】
例:北見 太郎
(50文字まで)
【11】
例:きたみ たろう
(50文字まで)
【12】
【13】
例:北見市大通西3丁目1番地1
(100文字まで)
【14】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
被害者(受診者)について
【15】
例:北見 太郎
(50文字まで)
【16】
例:きたみ たろう
(50文字まで)
【17】
【18】
例:北見市大通西3丁目1番地1
(100文字まで)
【19】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
加害者(第三者)について
【20】
例:北見 太郎
(50文字まで)
【21】
例:きたみ たろう
(50文字まで)
【22】
例:北見市大通西3丁目1番地1
(100文字まで)
【23】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
自賠責保険(加害者加入)について
【24】
(50文字まで)
【25】
例:北見 太郎
(50文字まで)
【26】
例:きたみ たろう
(50文字まで)
【27】
(50文字まで)
【28】
(50文字まで)
【29】
【30】
【31】
(50文字まで)
任意保険(加害者加入)について
【32】
(50文字まで)
【33】
(50文字まで)
【34】
(100文字まで)
【35】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【36】
(50文字まで)
【37】
【38】
例:北見 太郎
(50文字まで)
【39】
例:きたみ たろう
(50文字まで)
【40】
例:北見市大通西3丁目1番地1
(100文字まで)
【41】
【42】
【43】
(50文字まで)
【44】
任意対人一括の有無
被害者加入の保険会社の関与について
【45】
(50文字まで)
【46】
(50文字まで)
【47】
(50文字まで)
【48】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
治療状況について
【49】
受診医療機関の数
【50】
(50文字まで)
【51】
(100文字まで)
【52】
入院の有無(1)
【53】
【54】
【55】
(50文字まで)
【56】
(100文字まで)
【57】
入院の有無(2)
【58】
【59】
【60】
(50文字まで)
【61】
(100文字まで)
【62】
入院の有無(3)
【63】
【64】
傷病届作成支援の有無について
【65】
損害保険会社等の傷病届作成支援の有無
添付書類について
【66】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【67】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【68】
※郵送での提出も可能です
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【69】
人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合は提出してください。※郵送での提出も可能です
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部国保医療課管理係
電話番号 0157-25-1130
メールアドレス kokuho@city.kitami.lg.jp
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