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給排水工事等施行申請書
次に該当される方はこちらからお申込みください。
〇給水装置工事施行申請書
〇排水設備新設等確認申請書
〇排水設備撤去許可申請書
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
【1】
給排水申請種別
該当する項目を選んでください。
給排水申請種別
給水装置及び排水設備
給水装置のみ
排水設備のみ
【2】
施工業者(士別市給排水指定業者)
※
会社名を入力してください。
(200文字まで)
【3】
施工業者(士別市給排水指定業者)
※
代表者名を入力してください。
(200文字まで)
【4】
施工業者(士別市給排水指定業者)
※
会社住所を入力してください。
(200文字まで)
【5】
士別市指定給水装置工事事業者
※
登録番号を入力してください。
(数字200文字まで)
【6】
士別市指定給水装置工事事業者
※
主任技術者名を入力してください。
(200文字まで)
【7】
士別市指定給水装置工事事業者
※
主任技術者の免状交付番号を入力してください。
(数字200文字まで)
【8】
申請者
※
氏名を入力してください。
(200文字まで)
【9】
申請者
※
現住所を入力してください。
(200文字まで)
【10】
排水設備設置者 氏名
申請者と異なる場合のみ記入してください
(200文字まで)
【11】
排水設備設置者 住所
申請者と異なる場合のみ記入してください。
(200文字まで)
【12】
排水設備使用者 氏名
申請者と異なる場合のみ記入してください
(200文字まで)
【13】
排水設備使用者 住所
申請者と異なる場合のみ記入してください。
(200文字まで)
【14】
工事箇所(設置場所)
※
住所を入力してください。
(200文字まで)
【15】
使用用途
※
該当する項目を1つ選択してください。
使用用途
家事用
家事用以外(営業・団体)
浴場用
臨時用
その他
【16】
工事種別(給水装置)
※
該当する項目を1つ選択してください。
工事種別(給水装置)
新設
改造(量水器移設あり)
改造(量水器移設なし)
撤去
臨時(仮設用)
【17】
工事種別(排水設備)
※
該当する項目を1つ選択してください。
工事種別(排水設備)
管の新設
管の改造・増設
排水設備の撤去
【18】
建物解体業者の確認
建物解体業者がわかる場合、解体業者名を記入してください。
(200文字まで)
【19】
建物用途
※
例:住宅、店舗、工場
(200文字まで)
【20】
建物規模
※
延べ床面積を記入してください。
(200文字まで)
【21】
除害設備
※
該当する項目を1つ選択してください。
※排水の種類により設置義務あり、「除害施設設置届」が必要です。
除害設備
無し
有り
【22】
1日最大排出水量
※
排水の種類 該当する項目を1つ選択してください。
1日最大排出水量
厨房用
工業用
浴場用
その他
【23】
1日最大排出水量でその他を選択した場合
※
その他事項を記入してください。
(200文字まで)
【24】
1日最大排出水量
※
排出水量の最大値を記入してください。単位:㎥/日
(数字200文字まで)
【25】
1日最大排出水量
※
集客数の最大値を記入してください。単位:人/日
(数字200文字まで)
【26】
合併処理浄化槽
※
該当する項目を選んでください。
合併処理浄化槽
無し
有り
【27】
排水設備 平均使用人員
※
人数を記入してください。
(数字200文字まで)
【28】
工事期間
※
着手予定日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【29】
工事期間
※
竣工予定日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
排水設備の撤去予定年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【31】
排水設備 撤去の理由
※
例:建物解体のため
(200文字まで)
【32】
工事書類添付 位置図(給水及び排水)
※
具体的にわかりやすく作成してください。(図面は北を上)
※添付ファイルはPDF形式でお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【33】
工事書類添付 給水装置設計図
※
平面図・断面図・配管図等
※添付できるファイルは1ファイルのみでPDF形式でお願いします。(データによるPDFを推奨)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【34】
工事書類添付 給水装置設計書
※
工事費(資材費・労務費)を添付してください。
※添付できるファイルは1ファイルのみでPDF形式でお願いします。(データによるPDFを推奨)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【35】
工事書類添付 排水設備設計図
※
見取図 平面図 立体図 構造詳細図 縦断図等を添付してください。
※添付できるファイルは1ファイルのみでPDF形式でお願いします。(データによるPDFを推奨)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【36】
工事書類添付 排水設備設計書
※
工事費を添付してください。
※添付できるファイルは1ファイルのみでPDF形式でお願いします。(データによるPDFを推奨)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【37】
排水設備維持管理等の確認
※
排水設備工事完了後における維持管理又は故障、修繕等については、申請者(設置者)において対応します。
申請者(設置者)への説明及び確認が取れています。
【38】
利害関係の確認
※
下記のどれかに該当する場合「利害関係人同意書」が必要となります。
・他人の構造物に給水装置工事を施工する場合
・損害が最も少ないものとはいえない設備の設置又は使用の場所及び方法による場合
・水道の継続的な給付を受けない場合
利害関係の確認
該当なし
該当あり
【39】
利害関係誓約書
※
士別市水道事業給水条例施行規程の利害関係同意書(様式第1号裏面)を添付してください。
※添付できるファイルは1ファイルのみでPDF形式でお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
建設環境部 上下水道局 整備係
電話番号
0165-26-7800
メールアドレス
jougesuidoukyoku@city.shibetsu.lg.jp
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