HARPフォーム受付

マタニティスクール　A編事前アンケート（ママ）

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

参加する方の氏名を入力してください。
姓と名の間を１マス開けてください。

(全角20文字まで)

【2】フリガナ（カタカナ）※

参加する方の氏名のフリガナを入力してください。
セイとメイの間を１マス開けてください。

(全角カナ20文字まで)

【3】出産予定日※

出産予定日を入力してください。

(令和5年3月31日以降)

年月日

【4】マタニティスクールに参加できる時期※

次の選択肢から１つ選んでください。

【5】他の参加者について※

申請者以外の参加予定者はいますか。
（パートナー、上のお子さんなど）

【6】他の参加者の氏名※

他に参加される方の氏名を入力してください。
複数いる場合は、間にスペースを入れて入力してください。
※パートナーはパパ用QRコードから参加申し込みをお願いします。

(全角200文字まで)

【7】現在の就労状況※

現在仕事はしていますか。
次の選択肢から一つ選んでください。

【8】現在の健康状態※

現在の体調はいかがですか。
次の選択肢から選んでください。

(9個まで選択可能)

【9】現在の健康状態（その他の内容）※

上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(200文字まで)

【10】マタニティスクールで期待すること※

期待することについて、次の選択肢から選んでください。
(6個まで選択可能)

【11】マタニティスクールで期待すること（詳細）※

上記設問で心配や不安があり、相談したいを選択した方は助産師・保健師へ相談したい内容をご入力ください。
(200文字まで)

【12】マタニティスクールで期待すること（その他の内容）※

上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(200文字まで)

【13】乳房で気になること※

乳房で気になることはありますか。

【14】乳房で気になること（詳細）※

上記設問であるを選択した方は、具体的な内容をご入力ください。
(9999文字まで)

【15】自由記載

現在心配なことや悩んでいること、話したいことなどがあれば、自由にご入力ください。

(200文字まで)

部署名	健康福祉部保健福祉センター
電話番号	0165-22-2400
メールアドレス	hokencenter@city.shibetsu.lg.jp