HARPフォーム受付

子宮・乳がん検診Web予約フォーム

令和８年度子宮がん乳がん検診申込フォームです。
昨年度に子宮がん・乳がん検診を受診した方は申込の対象にはなりません。
また、検診の対象年齢は、子宮がん検診は20歳以上、乳がん検診は40歳以上となります。
対象外となってしまう方で気になる症状等あれば医療機関にて受診することをお勧めいたします。
申し込みをされる方は、下記の必要事項の入力をお願いいたします。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

(全角50文字まで)

【2】生年月日※

年月日（現在？歳）

【3】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】住所

(200文字まで)

浦幌町字

【5】連絡方法

(1個まで選択可能)

電話連絡での連絡を希望する
メールでの連絡を希望する（hukusi@urahoro.jp からのメールが受信できるように設定をお願いします。）
どちらでもよい

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】検診項目※

※　マンモグラフィ検査は豊胸手術、妊娠中、ペースメーカー等を装着中の方は受診できません。

※　人数が偏らないようにご案内の時間帯は15分間隔で調整させていただきます。早め・遅めなど希望があれば備考欄へ記載してください。必ずしもご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。
(2個まで選択可能)

子宮頸部がん検診（8：45～9：45）　1000円（残り47）
子宮頸部がん検診（9：45～11：00）　1000円（残り49）
子宮頸部がん検診（12：30～13：45）　1000円（残り50）
子宮頸部がん検診（何時でもよい）　1000円（残り100）
乳がんマンモグラフィ検査（8：45～9：45）　1000円（残り18）
乳がんマンモグラフィ検査（9：45～11：00）　1000円（残り21）
乳がんマンモグラフィ検査（12：30～13：45）　1000円（残り43）
乳がんマンモグラフィ検査（何時でもよい）　1000円（残り100）

【8】子宮がんオプション検査

(2個まで選択可能)

HPV検査（推奨年齢25～60歳）900円
エコー検査　無料

【9】乳がんオプション検査（残り13）

乳がんエコー検査は先着順となります。
(1個まで選択可能)

エコー検査（8：45～9：45）　1000円（残り1）
エコー検査（9：45～11：00） 1000円（残り5）
エコー検査（12：30～13：45） 1000円（残り7）

【10】ミニ健診

午前中のみ実施しております。
(1個まで選択可能)

ミニ健診（8：45～9：45）　500円
ミニ健診（9：45～11：00）　500円

【11】備考

時間帯や検診への要望などがありましたらご記載ください。必ずしも希望通りにご案内できない場合がありますのでご了承ください。
(9999文字まで)

部署名	浦幌町保健福祉課保健予防係
電話番号	0155789004
メールアドレス	hukusi@urahoro.jp