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津別町令和7年度乳がん子宮頸がん検診申込受付フォーム
令和7年度に北見市内の病院、または網走厚生病院で受ける検診の費用助成を希望する方の申込フォームです。
※津別町が費用助成できるのは2年に1回です。去年津別町の受診票を持って受診した方は利用できません。
※検診の予約ではありません。受診票がご自宅に届きましたらご自身で病院を予約してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込者氏名
※
(30文字まで)
【2】
申込者氏名(カタカナ)
※
(全角カナ100文字まで)
【3】
生年月日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【4】
申込者住所
※
例:津別町字幸町41番地
(100文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
役場から確認事項がある場合に、メールでの連絡をご希望の方は入力してください。
【7】
保険の種類
※
保険の種類
津別町国保
後期高齢者医療保険
生活保護
上記以外の保険
【8】
希望する検診を選んでください
※
乳がん検診の対象は40歳以上、子宮頸がん検診の対象は20歳以上です。
(2個まで選択可能)
希望する検診を選んでください
乳がん検診
子宮頸がん検診
【9】
希望する受診先を選んでください
※
希望する受診先を選んでください
北見市内の病院
網走厚生病院
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
津別町役場保健福祉課健康推進係
電話番号
0152-77-8380
メールアドレス
kenkous@town.tsubetsu.lg.jp
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