令和7年度 帯広市集団検診 申込フォーム（令和７年８月～令和８年３月分）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
※必ずお読みください。
◆帯広市生活習慣病健診・がん検診（集団検診）の申込フォームです。お申し込み後、対がん協会より内容確認のお電話をもってご予約が確定いたします。
　予約状況によっては、お申し込みいただいた内容をご変更または、お断りする場合がございますのでご了承ください。
◆こちらは、集団検診専用の申し込みフォームです。
　翌月以降の予約を受診日の１０日前まで受け付けています。
　　
　当月中の検診を予約したい場合は、お電話(27-2345)またはFAX(27-2355)でお申し込みください。
◆予約内容の変更や取り消しは、お電話(27-2345)にて受け付けております。
◆検診の種類や料金については、こちらをご確認ください。
◆医療機関での検診(施設検診)については、ご希望の医療機関へ直接お申し込みください。
◆帯広市の検診は、帯広市民の方のみがご利用いただけます。
　帯広市以外にお住まいの方は、お住まいの市町村にお問い合わせください。
【1】※
(100文字まで)
【2】※
全角カナ入力です
(全角カナ100文字まで)
【3】※
【4】※
(1個まで選択可能)
性別
【5】※
(1文字以上100文字まで)
帯広市
【6】※
日中に連絡がつく電話番号を入力してください。お申込み内容の確認のため、後日対がん協会（27-2345）からご連絡を差し上げます。
(30文字まで)
【7】
上記以外の、携帯電話または固定電話を入力してください。

(30文字まで)
【8】※
【9】※
(1個まで選択可能)
保険の種類など
【10】※
対象年齢は令和８年３月末時点の年齢

(7個まで選択可能)
希望する検診の種類
【11】※
希望する検診月を選択してください。

(2個まで選択可能)
受診希望月（子宮・乳がん検診以外）
【12】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【８月】（子宮・乳がん検診以外）
【13】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【９月】（子宮・乳がん検診以外）
【14】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【１０月】（子宮・乳がん検診以外）
【15】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【１１月】（子宮・乳がん検診以外）
【16】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【１２月】（子宮・乳がん検診以外）
【17】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【１月】（子宮・乳がん検診以外）
【18】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【２月】（子宮・乳がん検診以外）
【19】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【３月】（子宮・乳がん検診以外）
【20】※
【21】※
【22】※
希望する検診月を選択してください。
※９月２３日（火）・１０月９日（木）・１１月３日（月）・３月１３日（金）のレディースセット検診で、託児を利用する場合は、午前中のみ受付をしております。

(2個まで選択可能)
受診希望月（子宮・乳がん検診のみ）
【23】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【８月】（子宮・乳がん検診のみ）
【24】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【９月】（子宮・乳がん検診のみ）
【25】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【１０月】（子宮・乳がん検診のみ）
【26】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【１１月】（子宮・乳がん検診のみ）
【27】※
(1個まで選択可能)
受診希望日程【１２月】（子宮・乳がん検診のみ）
【28】※
(1個まで選択可能)
受診希望日程【１月】（子宮・乳がん検診のみ）
【29】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【２月】（子宮・乳がん検診のみ）
【30】※
(2個まで選択可能)
受診希望日程【３月】（子宮・乳がん検診のみ）
【31】※
レディースセット検診の日と１１月２７日（木）は、受付時間が一部異なります。別の日程表などでご確認ください。
【32】※
「痰」検査の希望はありますか？
(1個まで選択可能)
肺がん検診を受診する方へ
【33】※
※「該当あり」にチェックした場合、市の課税台帳の閲覧に同意されたものとみなします
(1個まで選択可能)
無料対象：市民税が世帯全員非課税
【34】※
※該当する場合、当日、生活保護受給証明書をご持参ください
(1個まで選択可能)
無料対象：生活保護受給者
【35】※
以下の内容に当てはまるものを選択してください。
状況により、検診受診をお断りする場合があります。
あらかじめご了承ください。

(3個まで選択可能)
乳がん検診を受診する方へ
【36】※
当てはまる項目を選択してください。

(1個まで選択可能)
クーポン券をお持ちですか
【37】
(1個まで選択可能)
託児を希望しますか
【38】※
(2個まで選択可能)
平日電話に出られる時間帯
【39】※
(9個まで選択可能)
健診・がん検診を申し込むきっかけは何でしたか？
【40】※
予約状況により、お申し込み頂いた内容を変更、またはお断りする場合があります。
(1個まで選択可能)
お申込み内容は対がん協会から（27-2345）の電話連絡をもって確定します。
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お問い合わせ先
部署名 帯広市市民福祉部健康保険室健康推進課
電話番号 0155-25-9720
メールアドレス kenshin@city.obihiro.hokkaido.jp
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