妊娠届出時アンケート
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
妊婦さん自身について
【1】
(200文字まで)
【2】
【3】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
お名前と続柄を教えてください。入力例:雄武太郎、実父

(200文字まで)
【7】
(数字2文字まで)
【8】
(11個まで選択可能)
誰と同居していますか?
パートナーについて
【9】
(200文字まで)
【10】
【11】
(200文字まで)
【12】
同居していない場合は住所を教えてください。
(200文字まで)
今回の妊娠に関して
【13】
【14】
半角数字で入力してください

(数字2文字まで)
回目
【15】
半角数字で入力してください

(数字2文字まで)
回目
【16】
今回の妊娠について
【17】
(4個まで選択可能)
妊婦健診に通う病院
【18】
(200文字まで)
【19】
出産予定の病院
【20】
(200文字まで)
【21】
産後の予定
身体のことについて
【22】
(数字3文字まで)
cm
【23】
(数字3文字まで)
kg
【24】
妊娠経過や体調はいかがですか?
【25】
医師から何か指摘や注意するよう言われていることはありますか?
【26】
(10個まで選択可能)
今まで治療した病気や治療中の病気はありますか?
【27】
今までに心理的・精神的問題でカウンセラーや精神科医または心療内科医に相談したことはありますか?
【28】
家族に、病気を治療中の方や病気を治療した方はいますか?
【29】
入力例:高血圧(実母)、胃がん(祖父)

(200文字まで)
習慣について
【30】
あなたの喫煙について
【31】
(数字3文字まで)
【32】
パートナーの喫煙について
【33】
(数字3文字まで)
【34】
あなたはお酒を飲みますか?
あなたの気持ちについてお聞きします
【35】
(7個まで選択可能)
今回の妊娠を知った時の気持ちはどうでしたか?
支援者・相談相手・心配なことについて
【36】
家事や育児を手伝ってくれる人はいますか?
【37】
(8個まで選択可能)
誰が手伝ってくれますか?
【38】
身近に相談できる方はいますか?
【39】
(8個まで選択可能)
誰に相談できますか?
【40】
妊娠、出産、子育て、病気、生活面、経済面、家族のこと、パートナーのこと、仕事のこと、その他
(9999文字まで)
これまでの出産について
   出産経験のある方にお答えいただく質問です。
第1子について
【41】
【42】
性別
【43】
(数字2文字まで)
【44】
(数字4文字まで)
【45】
分娩方法
【46】
薬を飲んだり、指摘を受けたものを選択してください。

(12個まで選択可能)
妊娠中・産後の経過
第2子について
【47】
【48】
性別
【49】
(数字2文字まで)
【50】
(数字4文字まで)
【51】
分娩方法
【52】
薬を飲んだり、指摘を受けたものを選択してください。

(12個まで選択可能)
妊娠中・産後の経過
第3子について
【53】
【54】
性別
【55】
(数字2文字まで)
【56】
(数字4文字まで)
【57】
分娩方法
【58】
薬を飲んだり、指摘を受けたものを選択してください。

(12個まで選択可能)
妊娠中・産後の経過
お問い合わせ先
部署名 雄武町役場健康推進課保健係
電話番号 0158-84-2023
メールアドレス kensin@town.oumu.hokkaido.jp
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