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妊娠届出時アンケート
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ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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妊婦さん自身について
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
連絡先(携帯電話番号)
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
緊急連絡先(パートナーの連絡先)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
緊急連絡先(自分、パートナー以外の連絡先)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
[前の質問]の連絡先はどなたの連絡先ですか?
お名前と続柄を教えてください。入力例:雄武太郎、実父
(200文字まで)
【7】
同居家族
(数字2文字まで)
人
【8】
誰と同居していますか?
(11個まで選択可能)
誰と同居していますか?
パートナー
子
父
母
義父
義母
祖父
祖母
義祖父
義祖母
その他
パートナーについて
【9】
氏名
(200文字まで)
【10】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
職業
(200文字まで)
【12】
住所
同居していない場合は住所を教えてください。
(200文字まで)
今回の妊娠に関して
【13】
出産予定日を教えてください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
何回目の妊娠ですか?
半角数字で入力してください
(数字2文字まで)
回目
【15】
何回目の出産ですか?
半角数字で入力してください
(数字2文字まで)
回目
【16】
今回の妊娠について
今回の妊娠について
自然妊娠
治療して妊娠した
【17】
妊婦健診に通う病院
(4個まで選択可能)
妊婦健診に通う病院
広域紋別病院
名寄市立総合病院
遠軽厚生病院
その他
【18】
妊婦健診に通う病院を教えてください。
(200文字まで)
【19】
出産予定の病院
出産予定の病院
広域紋別病院
名寄市立総合病院
遠軽厚生病院
その他
未定
【20】
出産予定の病院名を教えてください。
(200文字まで)
【21】
産後の予定
産後の予定
自宅で過ごす
自分の実家で過ごす
パートナーの実家で過ごす
その他
未定
身体のことについて
【22】
現在の身長
(数字3文字まで)
cm
【23】
妊娠前の体重
(数字3文字まで)
kg
【24】
妊娠経過や体調はいかがですか?
妊娠経過や体調はいかがですか?
よい
よくない(どんなふうによくないですか?)
【25】
医師から何か指摘や注意するよう言われていることはありますか?
医師から何か指摘や注意するよう言われていることはありますか?
ない
ある(どんなことですか?)
【26】
今まで治療した病気や治療中の病気はありますか?
(10個まで選択可能)
今まで治療した病気や治療中の病気はありますか?
ない
糖尿病
高血圧
心臓病
腎臓病
貧血
喘息
婦人科系の病気
甲状腺の病気
こころの病気
その他(病名を教えてください)
【27】
今までに心理的・精神的問題でカウンセラーや精神科医または心療内科医に相談したことはありますか?
今までに心理的・精神的問題でカウンセラーや精神科医または心療内科医に相談したことはありますか?
ない
ある
【28】
家族に、病気を治療中の方や病気を治療した方はいますか?
家族に、病気を治療中の方や病気を治療した方はいますか?
いない
いる
【29】
家族のどなたがどんな病気か教えてください。
入力例:高血圧(実母)、胃がん(祖父)
(200文字まで)
習慣について
【30】
あなたの喫煙について
あなたの喫煙について
吸わない
やめた
吸う
【31】
あなたは1日何本たばこを吸いますか?
(数字3文字まで)
本
【32】
パートナーの喫煙について
パートナーの喫煙について
吸わない
やめた
吸う
【33】
パートナーは1日何本たばこを吸いますか?
(数字3文字まで)
本
【34】
あなたはお酒を飲みますか?
あなたはお酒を飲みますか?
飲まない
以前は飲んでいたが妊娠してからやめた
時々飲む
毎日ではないが週3日以上飲む
毎日飲む
あなたの気持ちについてお聞きします
【35】
今回の妊娠を知った時の気持ちはどうでしたか?
(7個まで選択可能)
今回の妊娠を知った時の気持ちはどうでしたか?
うれしかった
驚いたが、うれしかった
予想外でとまどった
うれしくなかった
困った
特に何とも思わなかった
その他(気持ちを教えてください)
支援者・相談相手・心配なことについて
【36】
家事や育児を手伝ってくれる人はいますか?
家事や育児を手伝ってくれる人はいますか?
はい
いいえ
【37】
誰が手伝ってくれますか?
(8個まで選択可能)
誰が手伝ってくれますか?
パートナー
実母
実父
義母
義父
兄弟姉妹
友人
その他
【38】
身近に相談できる方はいますか?
身近に相談できる方はいますか?
はい
いいえ
【39】
誰に相談できますか?
(8個まで選択可能)
誰に相談できますか?
パートナー
母
父
義母
義父
友人
兄弟姉妹
その他(どなたですか?)
【40】
現在もしくは、出産後のことで心配なこと、気になっていること、困っていることがありましたら、ご自由にお書きください。
妊娠、出産、子育て、病気、生活面、経済面、家族のこと、パートナーのこと、仕事のこと、その他
(9999文字まで)
これまでの出産について
出産経験のある方にお答えいただく質問です。
第1子について
【41】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【42】
性別
性別
男
女
【43】
出生週数
(数字2文字まで)
週
【44】
出生体重
(数字4文字まで)
g
【45】
分娩方法
分娩方法
正常分娩
予定帝王切開
緊急帝王切開
【46】
妊娠中・産後の経過
薬を飲んだり、指摘を受けたものを選択してください。
(12個まで選択可能)
妊娠中・産後の経過
ない
高血圧
むくみ
尿たんぱく
尿糖
貧血
妊娠糖尿病
切迫流産
切迫早産
妊娠高血圧症候群
常位胎盤早期剥離
産後うつ、産後の落ち込み
その他(どんなことを指摘されましたか?)
第2子について
【47】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【48】
性別
性別
男
女
【49】
出生週数
(数字2文字まで)
週
【50】
出生体重
(数字4文字まで)
g
【51】
分娩方法
分娩方法
正常分娩
予定帝王切開
緊急帝王切開
【52】
妊娠中・産後の経過
薬を飲んだり、指摘を受けたものを選択してください。
(12個まで選択可能)
妊娠中・産後の経過
ない
高血圧
むくみ
尿たんぱく
尿糖
貧血
妊娠糖尿病
切迫流産
切迫早産
妊娠高血圧症候群
常位胎盤早期剥離
産後うつ、産後の落ち込み
その他(どんなことを指摘されましたか?)
第3子について
【53】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【54】
性別
性別
男
女
【55】
出生週数
(数字2文字まで)
週
【56】
出生体重
(数字4文字まで)
g
【57】
分娩方法
分娩方法
正常分娩
予定帝王切開
緊急帝王切開
【58】
妊娠中・産後の経過
薬を飲んだり、指摘を受けたものを選択してください。
(12個まで選択可能)
妊娠中・産後の経過
ない
高血圧
むくみ
尿たんぱく
尿糖
貧血
妊娠糖尿病
切迫流産
切迫早産
妊娠高血圧症候群
常位胎盤早期剥離
産後うつ、産後の落ち込み
その他(どんなことを指摘されましたか?)
一時保存
確 認
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