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帯広市学生支援給付金申請
帯広市学生支援給付金(給付額10,000円)の申請フォームです。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。


この申請フォームは、パソコンからのご利用を推奨しています。

※スマートフォンからのご利用の場合は、ブラウザで「PC版サイト・デスクトップ用サイト」を表示することによって、ご利用できる場合もあります。
申請・受給者に関する情報の入力
【1】
申請・受給される方(学生)の氏名を入力してください。
(例.帯広 太郎)

(1文字以上30文字まで)
【2】
申請・受給される方(学生)の氏名の読みを、カタカナで入力してください。
(例.オビヒロ タロウ)

(1文字以上30文字まで)
【3】
現住所の郵便番号7桁を、ハイフンなしで入力してください。
(例.0808670)

(数字7文字)
【4】
現在、お住いの住所を入力ください。
※マンション・アパート名、部屋番号まで入力ください。
※住民票と異なる場合でも、帯広市に居住実態があれば申請できます。

(1文字以上200文字まで)
【5】
生年月日を入力ください。
【6】
日中、連絡がとれる電話番号を、ハイフンなしで入力してください。
(例.09012345678)
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

(数字11文字まで)
【7】
メールアドレスを入力してください。
※入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
在籍する学校に関する情報の入力
【8】
令和2年7月28日時点で在籍している学校名に✔をつけてください。
在籍学校名(令和2年7月28日現在)
【9】
在籍している学科・学部・コース名を入力してください。
(200文字まで)
【10】
学籍番号を入力してください。

(数字1文字以上8文字まで)
【11】
学籍番号を入力してください。
※番号がない場合は入力不要です。

(200文字まで)
給付金の振込先に関する情報の入力
【12】
郵便局又は銀行を選択してください。
郵便局・銀行の選択
【13】
給付金の振込先金融機関のコード(銀行コード)(数字4桁)を入力してください。
申請者本人名義の口座がある金融機関に限ります。


※金融機関コードは、各金融機関のホームページで確認いただけます。不明な場合は、各金融機関又は帯広市役所 学校教育課までお問合せください。


(数字4文字まで)
【14】
給付金振込先の金融機関の支店コード(店番号)(数字3桁)を入力してください。

(数字3文字まで)
【15】
口座の種別を選択してください。
口座の種別
【16】
振込先口座名義を、カタカナで入力してください。
(例.オビヒロ タロウ)
申請者本人名義の口座に限ります。

(注.「シャ、シュ、ショ」のような小文字が入る場合は、「シヤ、シユ、シヨ」のように大文字で入力してください。)


(全角カナ200文字まで)
【17】
振込先口座番号を入力してください。
申請者本人名義の口座に限ります。

(数字7文字)
【18】
給付金の振込を受けるゆうちょ銀行の店番(数字3桁)を入力してください。
(数字3文字まで)
【19】
口座の種別を選択してください。
口座の種別
【20】
振込用の口座名義を、カタカナで入力してください。
(例.オビヒロ タロウ)
申請者本人名義の口座に限ります。

(注.「シャ、シュ、ショ」のような小文字が入る場合は、「シヤ、シユ、シヨ」のように大文字で入力してください。)


(全角カナ200文字まで)
【21】
振込用の口座番号を入力してください。
申請者本人名義の口座に限ります。

(数字7文字まで)
必要な確認書類のアップロード
※指定可能なファイルサイズは10MBまでです。
※アップロードには時間がかかります。
【22】
学校に在籍していることが確認できる資料の写真やPDF等をアップロードしてください。
(例.学生証、在学証明書 など)

【23】
帯広市内に居住していることを確認できる資料の写真やPDF等をアップロードしてください。
(例.運転免許証、公共料金の請求書、住民票、アパートの契約書 など)
※運転免許証の場合は、次の「居住証明2」に裏面をアップロードしてください。

【24】
帯広市内に居住していることを確認できる資料の写真やPDF等をアップロードしてください。
※運転免許証の裏面をアップロードしてください。

【25】
振込先口座を確認できる資料の写真やPDF等をアップロードしてください。
(例.預金通帳、インターネットバンキングの画面 など)
銀行名・支店名・預金種類・口座番号・口座名義(カタカナ)が確認できるように撮影又はスキャンしてください。

【26】
上記以外に添付資料がある場合は、こちらにアップロードしてください。

【27】
上記以外に添付資料がある場合は、こちらにアップロードしてください。

同意事項に同意の上、申請してください。
【28】
1 受給資格の確認にあたり、公簿等で確認を行うことがあります。
2 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
3 市が記載された受取口座に振込手続き後、入力間違い等の事由により振込が完了せず、かつ、申請受付開始日から3か月後の申請期間までに、市が、申請者に連絡・確認できない場合には、市は当該申請が取り下げられたものと見なします。
4 ご記入いただい情報は、給付金支給目的の適正な範囲内において、学校に必要に応じて提供することがあります。

(1個まで選択可能)
同意事項


下記の「確認」ボタンをクリックすると、入力内容の確認画面が表示されます。


確認画面で、入力内容を確認し、「送信」ボタンを押すと申請が完了します。
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 帯広市役所 学校教育部 学校教育室 学校教育課
電話番号 0155-65-4203
メールアドレス gakusei@city.obihiro.hokkaido.jp
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